Publicat în educație, etică medicală

Etică, iatrogenie și polipragmazie

Revoluția științifică, în medicina de la sfârșitul secolului XX, s-a bazat pe progresul realizat în trei domenii: genetică / imunologie, terapeutică și medicina reproducerii umane. Acest lucru s-a reflectat în vindecarea / ameliorarea unor afecțiuni considerate până atunci incurabile, creșterea calității sănătății și elaborarea (timid) unor programe de prevenție. În același timp, a determinat două schimbări importante.

  1. O schimbare a paradigmei medicale: bascularea de la afecțiunile acute spre afecțiunile cronice. Astăzi, în peste 60% dintre cazuri de îmbolnăviri ne aflăm fie în fața unei afecțiuni acute grevate pe una sau mai multe afecțiuni cornice, fie în fața acutizării unei afecțiuni cronice. Managementul clinic al unor astfel de bolnavi trebuie să fie integrat și complex.
  2. Industri farmaceutică a luat avânt nemaiîntâlnit și a inundat piața cu un număr imens de produse noi, unele fiind asemănătoare, dar având denumiri comerciale diferite. Medicii s-au văzut depășiți de această avalanșă și au apelat la ghiduri și protocoale terapeutice. Creşterea influenţei comerciale s-a devoalat în bătăliile firmelor de a introduce produsele proprii în astfel de materiale, iar utilizarea denumirii comune internaționale nu a diminuat acest efort. În plus, s-a apelat la lideri din lumea medicală pentru promovarea la manifestările științifice ale medicamentelor.

Pe lângă beneficii de necontestat, au apărut și efecte negative materializate în iatrogenie și polipragmazie.

Iatrogenia este un termen introdus de Florence Nightingale (1820-1910), dar popularizat de Ivan Illich (1926-2002) un austriac de origine croată, preot romano-catolic, teolog, filosof, pedagog și critic social în celebra sa carte Nemesis Medicina.

Iatrogenia (greaca veche: iatros – medic și genesis – origine) este o stare patologică produsă sau agravată, prin activitatea medicală. Cu alte cuvinte, cuprinde și efectele secundare, precum și riscurile asociate intervenției medicale. Astăzi, vorbim de boli iatrogene prin care înțelegem acele boli în care medici, medicamente, diagnostice, spitale și alte instituții medicale acționează în calitate de „agenți patogeni“. Conform Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), „Iatrogenie este orice acțiune nocivă, neintenționată, și efectul nedorit al acestei acțiuni“. Printre cauzele iatrogeniei, alături de existența unor unități medicale de monospecialitate, care nu pot face managementul unui bolnav cu o patologie cronică multiplă, se evidențiază polipragmazia.

Polipragmazia este acea situație în care i se prescriu bolnavului multe medicamente, unele cu acțiune similară, unele ineficiente și, mai grav, unele contraindicate a se asocia. Ea este favorizată de fragmentarea și discontinuitatea îngrijirilor medicale și de supraspecializarea medicilor. În dorința de a face bine, uneori, la un bolnav cu comorbidități, fiecare specialist prescrie tratamentul pentru afecțiunea la care este competent fără să țină cont de ceea ce a prescris un alt specialist pentru o altă boală cronică a acelui pacient. Trebuie spus că industria și oamenii de știință din industria farmaceutică nu au ajutat medicii și mai ales consumatorii (bolnavii) să se informeze corect și să mențină o atitudine corectă. I-au stimulat să prescrie sau să consume, astfel încât să poată fi produs și vândut un medicament cât mai mult. Prin reducerea sănătății la o marfă, aceștia au expropriat cetățenii de competența lor privind stăriile de rău sau de bine. Au făcut acest lucru, cu bună știință, pentru a seculariza medicina, eliberând-o de acel halou mistic, care a legat-o inevitabil la o oarecare credință, și, de aici, de biserică. Ei au reușit să detașeze medicina de orice sistem de valori; pentru a o elibera de religie, și au eliberat-o și de etică.

În momentul în care iatrogenia a devenit a treia sau a patra cauză de morbiditate și mortalitate, societatea, dar și lumea medicală atașată valorilor profesiei, s-a alarmat și a reacționat. Au gândit și implementat mecanisme etice de control, care să inducă o ”lăcomie bine temperată“ în locul “lăcomiei deșănțate”. Firmele de medicamente au fost obligate să adopte Coduri etice validate și monitorizate de organisme independente, sponsorizările trebuie atribuite după reguli clare și cu respectarea transparenței, trebuie raportate la organismele de autorizare, trebuie făcute publice reacțiile adverse și contraindicațiile unui medicament etc. Medicii sunt obligați, atunci când participă la manifestări profesionale, să facă o declarație de interese. Medicii și bolnavii trebuie să cunoască și riscurile/viciile ascunse, adesea, de ceea ce strălucește în tehnologiile medicale. Cetățenii și medicii trebuie să conștientizeze ce le oferă în mod real medicamentele și să excludă promisiunile deșarte. De aici insistența, care poate apărea o naivitate, asupra bogăției valorilor tradiționale care dau sens bolii și ajută la gestionarea acesteia, cu raționamente, care împrumută uneori chiar limbajul virtuților religioase.

În concluzie, atunci când recomandă un remediu, medicul trebuie să cunoască integral patologiile pacientului, să cunoască medicamentul, să apeleze la consultul interclinic și să fie conștient de pericolul polipragmaziei și iatrogeniei. A recomanda un remediu încă neautorizat, la care nu se știu indicațiile, eficiența, contraindicațiile, reacțiile adverse constituie nu numai o abdicare de la profesionalism, dar și o încălcare a eticii medicale.

P.S.1. În România, firmele sunt obligate să comunice Agenției Naționale a Medicamentului sponsorizările, iar medicii le comunică Colegiului Medicilor, care le fac publice. Am găsit aceste declarații pe site-ul ANM, dar nu și la Colegiul Medicilor. Poate nu am știut să caut sau poate niciun medic nu a fost sponsorizat de firmele de medicamente.

P.S.2. În revistele de Bioetică, am găsit articole potrivit cărora unele firme de medicamente au acordat sponsorizari mascate unor lideri profesionali, sub forma unor contracte de drepturi de autor (ce nu trebuiau publicate). De aceea s-a introdus în unele țări reglementarea că și aceste contracte să se declare și să se publice. Nu știu care este reglementarea acestor contracte în România.

sursa foto: londonaddictionandpsychiatry.co.uk

Publicat în etică medicală, SARS-CoV-2

Adevărul vă va face liberi

Decizia mea de a nu mai interveni în pseudo-dezbaterea privind COVID-19 a trezit numeroase reacții. Am primit numai într-o noapte sute de mesaje (și ele continuă să vină) prin care sunt rugat să mă răzgândesc. Prin urmare, mă simt obligat față de cei care au avut și, poate, mai au încredere în mine să le ofer o scurtă explicație.

Când, în februarie 2020, am intrat în această dezbatere, am fost motivat de faptul că întreaga societate era cuprinsă de panică și emoții negative. Nu am intrat din dorința de notorietate, nici din interese politice sau financiare. Mesajele autorităților din toată lumea (naționale și internaționale) întrețineau o isterie colectivă, iar măsurile recomandate erau dictate de panică și nu de rațiune. Postările mele au dorit să aducă speranță, liniște și rațiune. Am apărat deci drepturile cetățenilor, libertatea religioasă, axându-mă în special pe o analiză etică. Am analizat critic unele măsuri, insistând asupra faptului că sănătatea nu înseamnă numai lipsa bolii sau a unui handicap, ci este un concept mult mai vast, care implică starea de bine fizică, psihică, social-economică și religioasă. Am insistat asupra unei analize cost/beneficiu a măsurilor luate în așa fel încât să fie proporționale cu gravitatea pandemiei. Intenția mea a fost să declanșez o dezbatere, care să conducă la conferințe de consens în concordanță cu adevărul. Într-o criză medicală și social-economică, realizarea solidarității societății (să facem împreună ceea ce nu putem să facem singuri) este esențială. Am crezut că voi contribui, printr-o poziție temperată, la apropierea celor două curente, care se manifestă în societatea românească, apropiere bazată pe adevăr și toleranță.

Știu două lucruri:

1. Știința nu este o religie, ea este un mijloc prin care ne putem apropia de adevăr. Dar în știință, adesea, ce a fost adevăr științific în trecut, nu mai este și în prezent, iar cel care este în prezent, s-ar putea să fie contrazis în viitor.

2. Adevărul la care aspirăm este un adevăr limitat. Nu putem trece niciodată de faptul că gândurile și credințele, ne determină să considerăm că acestea sunt adevărul. Mulți oameni nici măcar nu se deranjează să analizeze rațional ceea ce cred și ajung să-și construiască toată viața pe credințe care pur și simplu s-ar putea să nu fie adevărate. Orice spune mass-media, o celebritate sau un grup de prieteni, pentru aceste persoane devine brusc „adevăr”. Pentru mine, care mărturisesc credința creștină, adevărul absolut  este simplu, și anume, ce a spus: Iisus – Eu sunt Calea, Adevărul și Viața (Ioan 14:6).

M-am înșelat profund. Calea pe care am ales-o a fost greșită. Grupurile fundamentaliste din toate domeniile sunt opace la orice argument. Nu mă consider infailibil și ceea ce-am afirmat poate să fie uneori eronat. Argumentele mele pot fi contestate și am puterea să recunosc când am greșit. Dar în loc de argumente se folosesc atacuri la persoană, injurii, calomnii, amenințări. Societatea românească este divizată din punct de vedere religios (de exemplu, acele comentarii în care creștini, care ar trebui să urmeze calea iubirii și a toleranței, declară că alți creștini sunt eretici și nefrecventabili), politic, social și cultural. Se respinge orice dezbatere reală și se adâncește prăpastia dintre diferite grupuri ale societății.

Am constatat că efectul luărilor mele de poziții adâncește prăpastia din cadrul societății, în loc să arunce punți către solidarizare. De aceea am luat hotărârea să mă retrag și nu din frică, lehamete, interese sau dezamăgire.

În concluzie, vă îndemn să medidați și să raționați în așa fel încât să găsiți adevărul, pentru că ”Veţi cunoaşte adevărul, şi adevărul vă va face slobozi / vă va face liberi.” (Ioan 8:32).

P.S.1 Pentru cei care nu au înțeles una dintre postările mele, o precizare. Există foarte multe firme care fabrică vaccinuri și care nu le produc. A produce un vaccin înseamnă a-l crea, a-l fabrica și a-l pune pe piață. A fabrica un vaccin implică doar utilizarea actului de creație a altuia și punerea pe piață a acestor produse (sub licență sau produse generice).

P.S.2. Sunt conservator (nu folosesc termenul de dreapta pentru că a fost confiscat în România de oportuniști) și, de aceea, în concepția unor progresiști neomarxiști, sunt depășit, ramolit și nefrecventabil. Poate așa este, dar sunt mulți care gândesc la fel ca mine și deci existăm.

sursă foto: unitedfaithchurch.org

Publicat în educație, etică medicală, SARS-CoV-2

Vaccinarea anti COVID-19 – între optimism și reticență

În aceste zile, agenda publică, paradoxal, nu esta acoperită de campania electorală, ci de problema vaccinului anti-COVID. Anunțul făcut de trei firme, privind punerea pe piață, probabil, în decembrie, a unui vaccin a împărțit lumea între optimism exagerat și reticență.

Optimismul este manifestat mai ales de cei care au gestionat pandemia, adică de clasa politică. Este și normal, deoarece s-a constatat că lumea traumatizată de mesajele apocaliptice și confruntată cu efectele unei crize medicale și social-economice a devenit tot mai refractară la măsurile (ineficiente) introduse. Era momentul să se transmită și un mesaj optimism. Cu ochii pe sondajele de opinie, politicienii s-au repezit să îmbrățișeze teza că avem un vaccin eficient și că apare „o luminiță în depărtare”. Același optimism debordant l-am văzut și la o serie de medici, trompete pe sticla televizoarelor, care, după ce ne-au prezentat o imagine înfiorătoare a pandemiei, acum propovăduiesc vaccinul ca un panaceu pentru COVID-19, deși nu știu nimic despre el.

Cu toate acestea, o asemenea viziune nu este împărtășită de un număr important de persoane. O parte a medicilor și a populației este reticentă și, mai mult, nu dorește să se vaccineze. În discuții avute într-un un grup multinațional (pe zoom), din care fac parte și persoane cu expertiză în domeniul cercetării farmaceutice (de exemplu, un profesor la o facultate de farmacie din Elveția, care lucrează în cercetare de 35 de ani la o mare companie farmaceutică), am încercat să vedem de ce există această reticență.

Sintetizând, iată câteva elemente:

  1. Firmele producătoare ale vaccinului nu au niciun fel de experiență si expertiză în acest domeniu. Moderna este un start-up, care a profitat de această oportunitate (cererea de vaccin). Pfizer/BioNTech și AstraZeneca nu au mai produs vaccinuri până-n prezent. Cu alte cuvinte, s-au calificat rapid și asta ridică un semn de întrebare.
  2. În afara unor comunicate vagi, rezultatele nu au fost supuse analizei în lumea științifică. Ni se comunică că este o nouă tehnologie de biologie moleculară, utilizată pentru prima oară în domeniul producerii vaccinului, dar nu ni se comunică efectele secundare, indicațiile/contraindicațiile, iar eficiența vaccinului a crescut de la o zi la alta precum aluatul la dospit (în decurs de o săptămână de la 85% la 95%).
  3. În producerea unui vaccin, există anumite faze,care au un anumit interval de timp și un anumit număr de voluntari pe care se testează. Aceste faze, în primul rând, evaluează toxicitatea, apoi, dozele terapeutice și în final, eficiența și efectele secundare. Calculând la minimum, apare imposibil ca să fie parcurse toate fazele într-un interval de 8 – 9 luni. Este adevărat că, într-un comunicat, firma Pfizer a anunțat că faza 2 și faza 3 s-au desfășurat concomitent, dar acest lucru nu este recomandat, mai ales la un vaccin nou.
  4. Deoarece este o tehnologie nouă, studiul clinic este un studiu de cercetare pe subiecți umani și trebuie să îndeplinească anumite cerințe științifice și etice, ceea ce crește timpul de elaborare a concluziilor.
  5. Este singurul vaccin la care temperatura de păstrare este -78 – -80 de grade. S-a comunicat că, dacă nu este păstrat la o asemenea temperatură, vaccinul se inactivează. Nu s-a spus ce se întâmplă dacă un vaccin inactivat este injectat unei persoane. Dacă nu ar avea niciun efect, ar fi doar o problemă de eficiență. Dar s-ar putea ca, dată fiind tehnologia genetică utilizată cu ARN-pur, vaccinul inactivat să producă efecte secundare importante. Nu știm dacă acest lucru a fost studiat.
  6. În lume, există patru mari corporații, care au obiect de activitate exclusiv producerea de vaccin. Din momentul aparției pandemiei, acele corporații (cu un personal cu vastă expertiză și experiență în domeniu) au anunțat că lucrează la un vaccin. Până-n prezent, nu au anunțat punerea pe piață a unui vaccin anti-COVID. Lucrul acesta ține de credibilitate și încredere: dacă aceste firme ar pune pe piață un vaccin insuficient studiat și acesta s-ar dovedi ineficient sau cu efecte secundare majore, ar intra rapid în faliment. Pentru Pfizer sau AstraZeneca nu există acest risc. Dacă ar da faliment divizia nou înființată de vaccinuri, ele vor rămâne pe piață prin celelalte produse medicamentoase pe care le comercializează. Un lucru, care atrage atenția asupra eticii, este faptul că în momentul în care Pfizer a anunțat noul vaccin și acțiunile la bursă au crescut la un nivel record, CEO-ul Pfizer și-a vândut acțiunile.
  7. Un grad de incertitudine și de neliniște îl provoacă și faptul că firmele au încheiat acorduri de imunitate cu guvernele statelor cărora le vor livra vaccinul. Cu alte cuvinte, firmele nu vor fi responsabile de eficiența și efectele secundare ale vaccinului. Se transferă responsabilitatea către guverne, care vor plăti din banii contribuabililor daunele provocate terțiilor.

Reticența se manifestă inclusiv în mediile financiare. În ziarele financiare (inclusiv, Financial Times), consultanții declară acțiunile firmelor care au anunțat punerea pe piață a vaccinului, ca investiții foarte riscante. Există stegulețe roșii (vorba prietenului meu) la fel de numeroase ca cele din Piața Kremlinului la manifestările dedicate revoluției bolșevice în timpurile URSS-ului.

În aceste condiții, optimismul entuziast este nejustificat și par premature măsurile luate de guverne, precum și fondurile alocate pentru vaccinarea anti-COVID.

Este posibil ca la presiuni politice, organismele de autorizare, în speță FDA sau EMA, prin proceduri accelerate, să acorde avizul de punere pe piață cu anumite restricții sau fără. Este posibil ca rezultatele cercetării să fie puse integral la dispoziția acestor organisme și atunci vom ști mai mult. Dar în acest moment, nu avem decât o acțiune de PR și marketing și nu avem niciun fel de date cu privire la structura vaccinului, indicațiile vaccinului, contraindicațiile vaccinului, accidente și incidente, efecte secundare etc. Ce este grav este faptul că dacă vaccinul se va dovedi ineficient sau periculos aceste constatări vor fi extinse asupra tuturor vaccinurilor și mișcarea anti-vax va căpăta o credibilitate crescută. Vaccinuri, care, în decursul timpului, s-au dovedit, la un raport risc-beneficiu, prețioase (cum ar fi de exemplu, vaccinul anti-polio sau anti difteric) vor fi refuzate de majoritatea populației.

În concluzie, reticența este justificată și eu personal voi asculta de îndemnul președintelui Johannis și voi fi precaut ca sa nu fiu catalogat drept prost.

P.S.1: Pentru progresiștii neo-marxiști, care înțeleg mai greu, le repet poziția mea: sunt pro-vaccinare, cu evaluare riscurilor și a beneficiilor fiecărui vaccin în parte și împotriva vaccinării obligatorii. Numai astfel se respectă autonomia persoanei și libertățile cetățenești.

P.S.2: În lipsa unor argumente științifice, tot felul de diletanți folosesc insulta și injuria, justificându-se că au spirit pamfletar. Pentru a scrie pamflete trebuie să ai talent, ceea ce nu este valabil în cazul lor. Atacul grobian al diletantului Cristian Tudor Popescu împotriva prof. dr. Monica Pop, într-un domeniu în care CTP nu are cunoștințe minimale, este un exemplu.

sursa foto: news.stv.tv

Publicat în educație, etică medicală

Etica medicală la frontierele vieții. În căutarea unui criteriu moral

Una dintre erorile în gestionarea pandemiei actuale (alături de internarea obligatorie a asimptomaticilor și a formelor ușoare) a fost clasificarea spitalelor în COVID, suport COVID și non-COVID. Astfel, s-a ajuns la supraaglomerarea unor spitale și la crearea unei probleme etice legată de admisibilitatea pacientilor în secțiile de ATI.

Aproape în fiecare zi suntem bombardați cu știri despre progrese spectaculoase în medicină și mai ales despre dezvoltarea unor noi tehnologii medicale. Cu toate acestea certitudinea diagnosticului, tratamentului și prognosticului pentru multe afecțiuni (inclusiv pentru COVID) rămâne încă o iluzie. Această incertitudine a condus la tratarea agresivă a pacienților (în secțiile de ATI) și au prelungit viața multora cărora în trecut li s-ar fi permis doar să moară. Astfel de tratamente sunt însoțite însă de costuri financiare și eforturi umane deosebite. Resursele fiind limitate pot să apară momente în care medicii vor trebui să decidă dacă unii ar trebui să fie tratați, iar alții nu. Ce criterii vor folosi? În ciuda reglementărilor și a ghidurilor medicale (care au ajutat la clarificarea problemelor legate de tratament), nu există încă un consens cu privire la un criteriu moral,care să ajute medicii în luarea acestei decizii. Există un acord general în cadrul profesiilor medicale, juridice și etice potrivit căruia pot exista situații particulare în care vieți nu pot fi salvate. Consensul se încheie atunci când se încearcă stabilirea criteriilor pe baza cărora să se stabilească cine ar trebui să primească sau nu tratament medical. Această diversitate de opinii a adus în prim plan necesitatea urgentă a căutarii unui criteriu moral normativ.

Pentru a defini un criteriu moral trebuie să plecam de la ethosul profesiei medicale și de la rădăcinile creștine ale civilizației europene.

Profesia medicală s-a angajat de la început să vindece bolile și să păstreze viața. Astăzi, avem tehnologia medicală pentru a face acest angajament o realitate. Medicina și tehnologia modernă au capacitatea de a menține în viață aproape pe oricine din punct de vedere biologic. Prin urmare, s-a produs o trecere treptată de la mijloacele de prelungire a vieții la suspendarea morții (uneori ani de zile), dar adesea cu afectarea calitatății vieții.

Tradiția creștină s-a străduit întotdeauna să mențină un echilibru între două extreme: utopismul medical-moral, ( susținerea vieții cu orice preț și cu toate mijloacele, deoarece atunci când viața s-a sfârșit, totul s-a terminat) și pesimismul medical-moral (nu are rost să susținem viața dacă este însoțită de suferință, lipsă de funcție etc.). Ambele extreme sunt de fapt devalorizări ale vieții umane, deoarece elimină viața din contextul care îi conferă semnificaţie.

Calea de mijloc este o recunoaștere a faptului că viața umană este o valoare de bază, cea mai importanta valoare, dar că viața nu este binele absolut și moartea răul suprem și absolut.Naratiunea creștină nu dă răspunsuri concrete și reguli fixe, dă diferite perspective care fundamentează raționamentul uman și ne ajută să identificăm „binele” care derivă din porunca de „a iubi” (aproapele) din Noul Testament.

O serie de eticenii au propus drept criteriu moral de selecție calitatea vieții .Importanța noțiunii de calitate a vieții este că oferă medicilor un criteriu practic, benefic și adecvat, care nu este doar rezonabil și coerent, dar are la bază și o tradiție, care promovează interesul superior al pacientului.

Criteriul calității vieții este semnificativ din punct de vedere etic pentru pacienti și medici, deoarece reprezintă nu numai valoarea întregii persoane, dar afirmă și respectul față de persoana umană, prin luarea în considerare a tuturor factorilor și circumstanțelor relevante implicate în orice situație. Dincolo de parametrii fiziologici și medicali (care reflectă de fapt calitatea sănătății), calitatea vieții cuprinde și valorilor l-a care aderă pacientul inclusiv interrelaționarea și spiritualitatea.

De aceea preocupările de management nu se limitează doar la măsuri extreme de susținere a vieții, ci cuprind și o analiză beneficiu/povara (pentru prezent și viitor). Când vorbim de beneficii, nu ne referim doar la beneficii medicale, ci și la beneficiilor sociale și familiale. Pacientul și familia pot aduce indicii relevante pentru rezolvarea cazului.Există însă dificultăți reale în încercarea de a stabili un criteriu perfect rațional pentru a face judecăți, privind calitatea vieții și în consecință această orientare a „potențialitatii” pentru relațiile umane a fost criticată deoarece este prea generală și face posibile eventuale derapaje.

Robert Weir susține că interesul superior al pacientului este un criteriu distinct și separat de criteriul calității vieții și că el trebuie analizat primul. Weir se teme că, frecvent, considerațiile, privind calitatea vieții, vor fi subiective și nedrepte, o poartă deschisă pentru eventuale abuzuri. Putem presupune că majoritatea oamenilor sunt rezonabili și că, fiind astfel, ar alege ceea ce este bine, dar acest lucru nu e suficient. Este clar că, pe lângă potențialul pentru relațiile umane, criteriul trebuie să încorporeze o orientare suplimentară, care poate cântări beneficiile și poverile anumitor tratamente.

Trebuie să existe limitări și mecanisme de control, deoarece totul depinde de locul în care este trasă linia între „bine” și „rău”. Un posibil mecanism este apelarea la morala creștină. Nu singurul.

Întrebarea pusă este: Povara tratamentului va depăși beneficiile pentru pacient? Răspunsul general: Dacă tratamentul este inutil,ineficient sau impune sarcini, care depășesc beneficiile, poate fi omis. Este o judecată bazată pe semnificația vieții și a morții, una care refuză să absolutizeze atât viața, cât și moartea.

Rezultatul analizei etice este: decizia de a începe sau nu tratamentul agresiv, de a continua sau întrerupe acest tratament, de a interna sau nu pacientul în ATI. Determinarea inutilității presupune echilibrarea valorilor pacienților, a valorilor medicinii și a acceptării faptului că există multă incertitudine în lumea judecăților medicale. Nu trebuie omis principiul non-maleficenței – să nu faci rău pacientului din dorința de a face bine. Sub niciun motiv vârsta sau poziția socială ocupată de pacient nu pot fi acceptate în analiza etică. În schimb, pot fi luate în calcul prognosticul, comorbiditățile și voința pacientului.

Aceasta nu înseamnă că, odată ce a fost luată o decizie de renunțare sau întrerupere a tratamentului extraordinar, persoana bolnavă nu este tratată cu demnitate și respect. Ea primește un tratament neinvaziv în alte secții, potrivit patologiei sale, inclusiv îngrijiri paleative.

În concluzie, medicii nu trebui să fie puși în postura să refuze o intervenție salvatoare de vieți din motive instituționale sau manageriale. În același timp, nici ei nu trebuie să abuzeze, de teama malpraxis-ului, cu tratamente inutile și uneori degradante. Niciun criteriu nu poate acoperi fiecare caz în parte și să nu uitam că într-o decizie umană există întotdeauna posibilitatea erorii – pentru că suntem oameni (finiți și cu multe păcate).

P.S.: Robert Veatch în cartea sa Moartea și revoluția biologică, (Yale University Press, 1976), scria „Tratamentele medicale nu sunt obligatorii din punct de vedere moral dacă sunt fie împovărătoare, fie inutile pentru pacient”. Lucru valabil și în prezent.

sursa foto: itl.cat

Publicat în educație, etică medicală

Medicina bazată pe dovezi sau Medicina bazată pe valori?

Anii ’60-’70 ai secolului trecut au fost caracterizați de mișcările contestatare, care au influențat toate domeniile științifice și sociale. În medicină, acest lucru s-a materializat prin lansarea de către școala canadiană de drept medical a unui nou concept, și anume: medicina bazată pe dovezi. El venea să înlocuiască conceptul de medicină „clasică”, deductivă (Opinion-Based Medicine – OBM) bazată pe bagajul de cunoștințe acumulat din studiile și experiența personlă, pe tradiționala ars medicae, pe intuiția personală a clinicianului. Medicina bazată pe dovezi (Evidence-based medicine – EBM) susținea că medicina trebuie să se concentreze pe obiectivitate, pe dovezi, pe meta-analiză, pe folosirea metodică, algoritmică, a totalității ramurilor medicinei (epidemiologie, genetică, bio-statistică, informatică medicală, medicină explorativă și de laborator promptă, precisă și de calitate etc.), considerând raportul cost-eficiență sub un control de calitate riguros și permanent, medicul fiind factorul frontal al unui larg grup de specialiști cu care se găsește în interreacțiune. S-au redactat ghiduri și protocoale (foarte utile dacă nu sunt fetișizate), dar care au contribuit și la perturbarea relației medic – pacient. Pacientul a pierdut caracteristica de subiect al relației, fiind transformat în obiect și, în final, un număr într-un calcul probabilistic. Spiritul critic, care a însuflețit la origine conceptul Evidence-based medicine, a fost înlocuit de formalism, conformism, comoditate și statistică. Orice observație critică la adresa limitelor EBM era tratată ca o „blasfemie”. Un adevăr clasic „nu există boli, există bolnavi” s-a transformat în „nu există bolnavi, există boli care pot fi tratate după algoritm”.

Medicina bazată pe valori a apărut ca o contrapondere la medicina bazată pe dovezi. Progresul științei a condus nu doar la o complexitate crescândă a faptelor (la care medicina bazată pe dovezi este un răspuns), ci și la un nivel tot mai mare de alegere în funcție de valorile individuale (la care medicina bazată pe dovezi nu are un răspuns). Diversitatea societății contribuie la o complexitate crescândă a valorilor în practica medicinii. O mare varietate de discipline contribuie deja la medicina bazată pe valori. Pe lângă etică și drept, acestea includ: economia sănătății, analiza deciziilor, istoria medicinei, științele medicale și științele sociale și antropologice.

Conceptul de medicina bazata pe valori (Values-based Medicine – VBM) a fost propus de Bill Fulford, profesor de filosofie și psihiatrie la Universitatea din Warwick și membru al St. Cross College, Universitatea din Oxford într-un editorial intitulat Values-Based Practice: A New Partner to Evidence-Based Practice and A First for Psychiatry? (publicat în MSM, 6, ianuarie – decembrie 2008, p10-21) dezvoltat ulterior în Facts / Values: Ten Principles of Values-based Medicine (2013).

Care sunt valorile în medicină?

Cuvântul valoare/valori are mai multe sensuri. Cel acceptat în VBM este “calitate sau ansamblu de calități ale unor fenomene, idei etc. raportate la normele ideale ale tipului sau la necesitățile sociale și la idealurile generate de acestea”.

Cele mai cunoscute valori din medicina de astăzi sunt valorile etice. Cu toate acestea, valorile cuprind mult mai mult decât atât. Acestea includ și valori de alte tipuri – preferințe, nevoi, speranțe, așteptări ș.a.m.d. – atât ale medicului, cât și ale pacientului. O definiție a valorilor pacientului este oferită de Sackett și colab. (2000) „Prin valori ale pacientului se înțeleg preferințele, preocupările și așteptările unice pe care fiecare pacient le aduce la o întâlnire clinică și care trebuie integrate în decizii dacă vor servi pacientul”. Deciziile, în medicină, sunt luate deci din ce în ce mai mult pe un fond de valori complexe și adesea conflictuale. Există multe alte domenii din ce în ce mai „valorice” ale medicinei, cum ar fi guvernanța, auditul, asigurarea calității, preocupările legate de rentabilitate și utilizarea calității vieții și a altor măsuri similare în medicina preventivă și de sănătate publică.

Răspunsul propus de Bill Fulford la această complexitate este teoria cu cele 10 principii ale medicinei bazate pe valori.

1. Toate deciziile trebuie fundamentate de fapte și valori.

2. Valorile, deși prezente tot timpul, sunt cel mai vizibile atunci când diferite valori intră în conflict în luarea deciziilor.

3. Progresul științific crește importanța și diversitatea valorilor în luarea deciziilor prin crearea unei game mai largi de opțiuni.

4. Principiul „perspectiva pacientului” – Perspectiva grupului de pacienți este de primă importanță în luarea deciziilor.

5. Medicina bazată pe valori încearcă să rezolve conflictele de valori printr-un proces de echilibrare mai degrabă decât prin referire la o regulă sau la „rezultatul corect”.

6. Creșterea gradului de conștientizare a valorilor este crucială pentru practica medicinei și de aceea o atenție deosebită trebuie acordata limbajului utilizat.

7. Medicina bazată pe valori încurajează medicul să-și îmbunătățească cunoștințele despre valorile deținute de alte persoane prin metode empirice și filozofice.

8. Medicina bazată pe valori utilizează raționamente etice nu pentru a determina ceea ce este „corect”, ci pentru a explora diferențele de valori ca resursă pentru luarea deciziilor clinice.

9. Abilitățile de comunicare și ascultare sunt esențiale pentru medicină, atât în stabilirea perspectivelor valorilor diferite (în special perspectiva pacientului), cât și în rezolvarea valorilor conflictuale pentru a decide asupra unui curs practic de acțiune.

10. Principiul „cine decide” – Importanța explorării și a căutării de a rezolva diferențele de valori determină luarea deciziilor de către medici și pacienți, mai degrabă decât de eticieni și avocați.

Evaluarea lui Bill Fulford a complexității crescânde atât a faptelor, cât și a valorilor în practica medicală, precum și a modelului său de fapte + valori ale procesului de luare a deciziilor în domeniul asistenței medicale sunt perspective foarte utile. Medicina bazată pe valori oferă o provocare medicilor de a fi conștienți de potențialul „orbirii valorice” și să caute să depășească sau să evite acest lucru, folosind resurse empirice și filosofice, dar și concentrându-se pe perspectiva pacientului, narațiunea pacientului și limbajul pe care îl utilizează. Făcând acest lucru, medicina bazata pe valori se adaugă la principiul autonomiei lui Bauchamp și Childress, fundamentând ceea ce altfel poate fi un principiu abstract în practica clinică,  pregătind medicul pentru a lua deciziilor clinice, cu respectarea în mod real a autonomiei pacientului (pe măsură ce explorează valorile).

Medicina bazată pe valori încurajează medicii să nu judece sau să cântărească valorile unele împotriva celorlalte, ci, mai degrabă, încearcă să-i îndemne să folosească abilitățile de comunicare pentru a crea un spațiu în care valorile să poată coexista. Medicina bazată pe valori este văzută ca o realizare practică a principiului autonomiei. Medicina a fost întotdeauna, cel puțin parțial, bazată pe valori – „jurământul” hipocratic, ca primul cod de etică medicală, ne duce înapoi în Grecia antica. Dar la fel cum avem nevoie de medicamente bazate pe dovezi, din cauza complexității crescânde a dovezilor care stau la baza luării deciziilor medicale, tot așa, din ce în ce mai mult, avem nevoie de medicină bazată pe valori, din cauza complexității crescânde a valorilor care stau la baza luării deciziilor medicale. VBM poate oferi clinicienilor abilități și resurse pentru a înțelege perspectiva pacientului și are puterea de a-l ghida pe medic către decizia corectă.

În concluzie, răspunsul la întrebarea din titlu este simplu: Medicina bazată pe dovezi și valori. Medicina bazată pe dovezi aduce plusul de obiectivitate și analizează eficiența deciziei în vederea obținerii „rezultatului corect”. Medicina bazată pe valori subliniază, importanța „procesului corect” în luarea deciziilor, mai degrabă decât al „rezultatului corect”. Atât procesul corect, cât și rezultatul corect sunt vitale în luarea deciziilor în domeniul asistenței medicale.

P.S.1 Prezentele rânduri nu constituie o critică a deciziilor luate de conducătorii iubiți și de experți medicali geniali în combaterea pandemiei COVID-19 cum ar fi carantina, împărțirea spitalelor în COVID-suport, COVID-nonCOVID, internarea non-voluntară a asimptomaticilor, încălcarea autonomiei pacientului etc. Sau poate… ?

P.S.2 Am aflat din declarațiile comandantului misiunii de luptă cu SARS-CoV-2 care a fost motivul pentru care a fost interzis comerțul în piețe, în spații închise: numărul mare de amenzi date în acele locuri și nu rezultatul unor anchete epidemiologice. Este cu adevărat o dovadă științifică irefutabilă și de aceea propun să se extindă măsura și la epidemia de accidente de trafic. Dat fiind numărul mare de amenzi date pentru exces de viteză să se permită circulația automobilelor doar pe drumuri neasfaltate și cu gropi unde este imposibil să se atingă mai mult de 30 km/oră.

sursa foto: pchalliance.org

Publicat în drepturile omului, educație, etică medicală, SARS-CoV-2

Declarații nedeontologice

Apar tot mai des în mass-media personaje, care culpabilizează populația și care justifică creșterea numărului de infectați prin nerespectarea de către populație a recomandărilor „experților”. Faptul că politicienii demagogi, ziariștii isterici și specialiștii orgolioși și limitați încearcă să-și acopere neștiința și neputința prin culpabilizarea populației este de înțeles. Ceea ce este cu adevărat trist este faptul că în rândul celor care blamează cetățenii  se găsesc și reprezentanți ai lumii medicale. Șochează afirmații de genul „cei care nu cred în COVID, sa nu mai fie tratați”; „îi așteptăm la ATI cu lumânări”; „sistemul sanitar este sufocat din cauza inconștienței populației” etc. Unii o fac din obiediență, din interes personal (afaceri, posturi de manager în spitale obținute fără concurs etc.) sau din interes politic (actuala pandemie a fost intens politizată). Ei trebuie ignorați. Ceea ce îngrijoreză este poziția acelor medici, care epuizați și înfricoșati de SARS CoV-2, vehiculează astfel de idei fiind de bună credință, dar fără a se gândi că încalcă deontologia profesională. Recent, am văzut o postare a unui chirurg din specialitatea chirurgie toracică, care lucrează într-un spital non-COVID (îl cunosc și îl prețuiam), prin care solicita celor care nu cred în gravitatea bolii să semneze în alb o solicitare de a nu fi tratați în caz că se îmbolnăvesc. Și mulți l-au aplaudat. Îi înțeleg îngrijorarea și sentimentele de frustrare profesională, dar nu pot să fiu de acord cu o astfel de măsură. Acest, să-i spunem eufemistic, derapaj nu este posibil să fie pus în practică din motive legale, dar mai ales etico- deontologice.

Termenul de deontologie medicală (din greacă deon, –ontos = obligație, ceea ce trebuie făcut; logos = știința + lat. medicus = medic) are un dublu sens. Pe de o parte, ca o totalitate a normelor de conduită și obligațiilor etice ale profesiei medicale, iar pe de altă parte, ca o teorie a datoriei, a obligațiilor morale. Termenul a fost introdus de Jeremy Bentham (1748-1832) jurist, filosof și reformator social englez, cunoscut pentru contribuțiile sale în dezvoltarea inițială a utilitarismului. El s-a raportat la teoria dreptului ca fenomen juridic alcătuit din totalitatea ideilor, conceptelor, opiniilor cu privire la drept.

Teoria drepturilor descrie un set de afirmații/norme pe care indivizii (sau grupurile) le pot face cu efect asupra altor indivizi (sau grupuri). Acestea se numesc drepturi. Este adesea asociată cu opera lui John Locke (1632- 1704) și cu afirmațiile sale referitoare la viață, libertate și proprietate, care sunt valabile doar în democrațiile liberale, care promovează teoriile individualismului liberal. În astfel de sisteme, rolul societății este de a oferi spațiu propice pentru indivizi în așa fel încât aceștia să-și poata urmări idealurile și proiectele personale. Acest spațiu este protejat de drepturile individului. Există diferite forme de drepturi. Drepturile legale, care sunt create și abolite de parlamente sau dictatori și drepturile naturale, care sunt posedate de toată lumea și nu pot fi luate (chiar dacă adesea sunt ignorate sau încălcate de către guverne sau dictatori). Drepturile naturale sunt descrise ca fiind universale, sunt inerente în virtutea naturii umane, create/înzestrate de natură (în mod tradițional de Dumnezeu sau de o sursă transcendentă) și pot fi înțelese prin rațiunea umană. Tomas d’Aquino (1225-1274) a reînviat și a dezvoltat conceptul de drept natural din filozofia antică grecească. Exemple în acest sens sunt: dreptul la viață, dreptul asupra corpului propriu, dreptul la autonomie (autodeterminare).

Există și drepturi specifice pe care unii le posedă și  altii nu. Ele au la bază relații sociale speciale (de exemplu relația medic-pacient).

Drepturile implică obligații. Alte persoane sunt obligate să acționeze în așa fel încât să respecte drepturile unei persoanei. De exemplu, „viața, libertatea și patrimoniul” lui John Locke impun altor persoane să nu ucidă, să nu priveze de libertate sau să nu fure. Marea forță a teoriei drepturilor este protecția pe care o oferă persoanelor, mai ales în lumina marilor abuzuri, care au fost făcute indivizilor de-a lungul istoriei în numele „binelui mai mare” de către societate sau chiar de profesia medicală (de exemplu, în Germania nazistă, Uniunea Sovietică și chiar și în SUA). Drepturile reprezintă promisiunea de la majoritate la minoritate, de la puternici la slabi că demnitatea și egalitatea vor fi respectate. Întrucât medicii sunt adesea în poziții de putere semnificativă asupra pacienților, drepturile pacientului sunt un memento important al datoriei și respectului datorat pacientului pe care îl implică puterea medicului. Drepturile au încurajat adesea oprimații și maltratații să se ridice și să protesteze, dobândind un rol important și benefic într-o societate, deși acest lucru poate fi inconfortabil pentru membrii puternici ai acelei societăți.

Medicii trebuie să fie conștienți de faptul că există o relație între drepturi și îndatoriri, deoarece, atunci când un pacient își revendică dreptul la asistență medicală, datoria/obligația va reveni medicului să o asigure. De când a luat ființă medicina, etosul profesiei medicale a fost și unul samaritean. Deoarece are o putere mai mare față de pacient, medicul trebuie să o tempereze și controleze prin compasiune, dragoste, înțelegere și comuniune. Jurământul lui Hipocrates nu este altceva decât o înșiruire de obligații / îndatoriri. Nediscriminarea este regula de bază. Medicul tratează boala, nu sancționeaza comportamentul pacientului. Tratează la fel „și pe cel puternic și pe cel slab, și pe cel bogat și pe cel sarac, și pe prieten și pe dușman” (Maimonides). Cu alte cuvinte, nu poate decide pe cine tratează și pe cine nu tratează sau să refuze asistența medicală unui pacient, care are alte opinii privind boala COVID-19. Cu atât mai mult să-i impună o declarație de renunțare la servicii medicale, care oricum ar fi nulă din punct de vedere juridic. Dacă am accepta alt punct de vedere, medicii ar deveni, pe de o parte, judecători ai pacienților, iar pe de altă parte, s-ar ajunge la situații absurde în care fumătorii nu ar fi tratați de afecțiuni pulmonare, consumatorii de alcool de ciroză hepatică, iar pofticioșii de dulciuri de diabet. Prin urmare, drepturile pacienților sunt revendicate ca absolute și prin urmare, orice acțiune împotriva drepturilor este privită ca o încălcare directă a dreptului în sine. Acest lucru permite ca drepturile să fie folosite ca atuuri împotriva medicilor și a societății, protejând pacientul. Blamarea și stigmatizarea pacientului sau a unui grup din populație este inacceptabilă indiferent de argumentele aduse. Există situații în practica medicală, când drepturile unei persoane ar putea afecta drepturile altuia. Atunci și numai atunci drepturile pot fi văzute de medic ca principii valoroase, dar nu absolute, și pot fi puse în balanță unul cu celălalt. Este obligația medicului și a pacientului sustinuți de o comisie de etică să soluționeze acest conflict. Etica deontologică, în special etica kantiană, susține că deciziile etice ar trebui să fie justificate prin rațiune și prin urmare, să fie universale. Trăind însă într-o lume limitată de resurse, multe dintre drepturile universale sunt adesea privite mai degrabă ca aspiraționale decât ca realiste. De exemplu, un drept universal pozitiv – dreptul la sănătate implică o datorie pentru toți medicii de a încerca să ofere binele cerut – asistența medicală tuturor care au nevoie. Uneori, medicii sunt cei care selectează, dar nu pe baza părerilor proprii sau a criteriilor sociale (vârstă, statut social, importanța pentru societate, aport social etc.), ci pe baza criteriilor etice (ordinea prezentării, oportunitatea intervenției, celeritatea și gravitatea tulburarilor etc).

În concluzie, deontologia exprimă multe dintre regulile care, în practică, guvernează relațiile umane și materializeaza așteptările pacienților și medicilor cu privire la o relație autentică medic-pacient. Declarațiile, de genul celor menționate la început, dovedesc o mentalitate autoritaristă, răceală sufletească și faptul că pentru unii medici deontologia profesională nu constituie decât o simplă afirmație teoretică.

P.S.1. Medicii se întreabă ce drepturi au ei? Au dreptul de a practica într-un climat de libertate și independență profesională, dreptul de a li se recunoaște aportul social, dreptul de a-și planifica și construi cariera (într-un climat de siguranță) etc. Adesea aceste drepturi sunt încălcate. Dar pentru a impune respectarea lor, trebuie ca ei să respecte drepturile altora, în special ale pacienților.

P.S.2. Principala temă de dezbatere în România (legat de evoluția pandemiei COVID-19) este închinatul la „sfânta mască” – temă ridicolă și dusă deja în derizoriu. Masca nu este nici panaceu, nici mijloc absolut de a împiedica circulația virusului. Ea trebuie purtată de cei prudenți în spații închise sau deschise aglomerate. Dacă era atât de eficientă, pandemia ar fi disparut până acum sau cel puțin cei care au purtat-o corect nu s-ar fi infectat.

sursa foto: bdtechtalks.com

Publicat în drepturile omului, educație, SARS-CoV-2

Etica medicală în vremuri pandemice

În pandemii/epidemii, medicii se pot întâlni cu o gamă uluitoare de scenarii, care ridică probleme etice. Multe dintre aceste probleme au puține precedente sau deloc și deci soluția vine nu din experiența personală, ci din analiza etică a fiecărei situații în parte. Analiza apelază la teorii și principii etice și pleacă de la definirea oamenilor ca agenți raționali cu valoare morală absolută (Kant) și impune ca ei să nu fie niciodată tratați ca un mijloc, ci mai degrabă ca un scop în sine – principiu fundamental în etica medicală. O cale dificilă și obositoare și, prin urmare, sunt medici care preferă să nu se complice și preferă să eludeze aspectele etice.

Scopul analizei este de a găsi soluții la dilemele etice. Pentru aceasta se apelează la cele patru principii ale bioeticii elaborate de Beauchamp și Childress și acceptate quasi-unanim în domeniul eticii medicale. Să le reamintim:

1. Beneficiența – a acționa în așa fel încât sa faci bine pacientului. Principiul rezultă dintr-o serie de tradiții (jurământul hipocratic, etica iudeo-creștină), și este acceptat de toată lumea, inclusiv de utilitarism cu al său slogan „cea mai mare cotă de fericire pentru cel mai mare număr de oameni”. Termenul sugerează acte de dragoste, milă, bunătate și caritate și acest principiu îi îndeamnă pe medici să acționeze în interesul superior al pacientului. Fiecare intervenție medicală oferită unui pacient ar trebui făcută cu credința că va aduce beneficii pacientului și din dorința de a-i face bine pacientului. Dar, uneori, intențiile bune neîngrădite, netemperate și prost analizate conduc la rezultate medicale și etice dezastruoase.

2. Non-vătămare (să nu faci rău). Principiul sintetizat în expresia primum non nocere se referă la obligația morală de a nu face rău altora. Acest principiu nu trebuie să se limiteze la interzicerea vătămării active, ci implică, de asemenea, obligația de a nu expune pacienții la un risc crescut de vătămare prin neglijență, abaterea de la standardele profesionale, orgoliu profesional, dorință de inovare etc. Non-vătămarea este o caracteristică importantă a tradițiilor etico-deontologice iudeo-creștine. Non-vătămarea acționează ca un element de ponderare a principiului Beneficienței, deoarece nicio intervenție medicală nu e lipsită de riscuri sau efecte secundare, iar luarea deciziilor medicale implică o echilibrare a beneficiilor și riscurilor. Dorința medicului de a face bine cu orice preț și luarea în considerare fără raționament critic a tratamentelor noi sau vaccinurilor ar putea expune pacienții la riscuri semnificative pentru un beneficiu redus. Un medic trebuie să ofere o intervenție medicală numai dacă are certitudinea că este în beneficiul pacientului și fără riscuri majore. Non-vătămarea susține, de fapt, o decizie rațională, deoarece riscurile sau efectele secundare asociate, care ar putea fi dăunătoare pentru un pacient, trebuie evitate, mai ales dacă nu există niciun beneficiu real.

3. Autonomia persoanei. Dacă principiul non-vătămării îi amintește medicului să nu facă rău unui pacient în dorința sa de a face bine, principiul respectului pentru autonomie limitează beneficiența prin punerea întrebării: cine decide ce este bun pentru pacient? Respectul pentru autonomie este principiul care recunoaște dreptul unui pacient de a-și susține propriile opinii și de a face alegeri, de a întreprinde acțiuni bazate pe valorile și convingerile lui particulare. Respectarea autonomiei implică o obligație a medicului de a nu controla sau constrânge pacienții, iar importanța autodeterminării autonome și a integrității corporale impune ca un consimțământ informat al pacientului să fie obținut de către medic. Pentru a fi valabil, consimțământul trebuie să fie voluntar și informat. Respectul pentru autonomie implică atât o atitudine de respect față de pacienți ca indivizi liberi cu propriile valori și credințe legitime, cât și acțiuni în furnizarea de informații. Beauchamp și Childress afirmau că respectul pentru autonomie este o obligație fundamentală pentru medic, nu un simplu ideal etic. Dorința medicului de a face bine unui pacient nu poate să anuleze refuzul autonom al intervenției sale. Conceptul „atu-ului autonomiei” sau „triumful autonomiei” demonstrează supremația principiului autonomiei asupra altor principii.

4. Justiția socială. Principiul Justiției sociale este cel care ar trebui să asigure echitatea și solidaritatea. Medicul și pacientul, chiar în intimitatea unei săli de consultație, nu sunt singuri în lume. Medicina se practică într-o lume cu mari nevoi și resurse limitate. Justiția apare în multe teorii etice, dar acestea o descriu în moduri foarte diferite. În utilitarism, justiția este la fel ca utilitatea – atâta timp cât o masură are cel mai bun rezultat posibil, aceasta este considerată etică, indiferent de potențialele inegalități pe care le provocă. Teoriile libertariane consideră justiția ca un proces echitabil, astfel încât o situație poate fi etică chiar dacă rezultatele sunt inegale, atâta timp cât indivizii au avut șanse egale.

În practică, nu toată lumea primește la fel deoarece nevoile diferiților indivizi variază. Așa cum ar fi spus Aristotel, „egalii ar trebui tratați în mod egal și inegalii inegal”. Principiul justiției implică și alocarea resurselor, prin urmare au fost propuse diferite criterii pentru a ghida această distribuție: ponderea egală, efortul, contribuția, meritul, schimbul liber de piață, necesitatea etc. Beauchamp și Childress sublinează rolul deciziilor politice în ceea ce privește, de exemplu, suma alocată bugetului pentru sănătate sau modul de repartiție a resurselor în bugetele de sănătate, toate acestea ajungând până la decizii privind tratamentele pacienților individuali. Utilitaristul Peter Singer propune o perspectivă globală conform căreia fiecare om are dreptul la un minim decent de asistență medicală. Este important ca medicii să rețină că fac parte dintr-un răspuns medical la o nevoie globală, dar ale cărei resurse sunt limitate.

O analiză bazată pe aceste principii, constată că măsurile luate în actuala pandemie sunt cel puțin discutabile din punct de vedere etic. Câteva exemple:

1. Stabilirea diagnosticului de infectat cu SARS CoV-2 pe baza unui test PCR cu o marjă mare de eroare și în laboratoare, care, în majoritatea cazurilor, nu au o acreditare independentă și au personal fără atestat în tehnici de biologie moleculară.

2. Internarea forțată a unor persoane pozitive la testare, dar sănătoase, botezate ad-hoc „asimptomatici”, în spitale – locuri în care concentrația de viruși este mare.

3. Clasificarea spitalelor în COVID, suport COVID și Non-COVID. S-a ajuns ca spitalele COVID să fie supra-aglomarate, personalul epuizat fizic și psihic, în timp ce în alte spitale era pustiu. O arată datele, care evidențiază o scăderea semnificativă a numărului de internări, precum și indicele de utilizare a paturilor. Această împărțire nu se practică în țările din Uniunea Europeană.

4. Limitarea accesului la asistență spitalicească a bolnavilor non-COVID, mai ales a bolnavilor cronici. Există un ordin al comandantului acțiunii care „recomanda” externarea și temporizarea intervențiilor. Medicii sunt puși să decidă într-un cadru strict administrativ și nu într-un cadru etic. De aceea unii au preferat să se conformeze acestui ordin fără să se gândească la consecințele pentru pacient și pentru ei (răspunderea profesională).

5. Alocarea resurselor aproape exclusiv pentru această boală COVID-19 și elaborarea unor protocale terapeutice uneori discutabile. De exemplu, în pandemia de gripă de tip A, N1 H1 („gripa porcina”) a fost la modă un medicament – Tamiflu. S-a dovedit că nu a avut efectele sperate, dar firma producătoare a avut un profit de peste 1 miliard de dolari. În actuala pandemie, se recomandă Remdesivir deși studiile arată că este ineficent, așa cum a fost și în Ebola. În schimb, este scump și toxic hepatic.

6. Recomandarea de a nu se face necropsii și modificarea criteriilor de stabilire a cauzei morții (orice persoană decedată cu un test pozitiv este declarată automat că a murit de COVID deși cauza morții putea să fie alta).

7. Limitarea libertății de credință prin închiderea locașurilor de cult, cimitirelor, interzicerea sau limitarea ceremoniilor religioase.

8. Afectatarea solidarității societății prin lipsa transparenței decizionale, prin mesaje autoritare și panicarde (ale celor ce gestionează coronacriza), prin stigmatizarea și etichetarea unui segment al populației, prin încurajarea cenzurii și a delațiunii.

Și exemplele pot continua. Din păcate, la aceste masuri și-au contribuit și unii medici, care au argumentat încălcarea autonomiei prin binele ce l-ar face pacientilor și societății. Nu pun la îndoială aceste afirmații, dar să ne amintim sintagma că drumul spre iad este pavat cu bune intenții.

În concluzie, chiar și atunci când prin lege drepturile cetățenești sunt abolite sau limitate, medicii au obligația, cu orice risc, să respecte regulile etice ale profesiei. Poate exista o imunitate legală, dar în niciun caz imunitate morală, deoarece, în medicină, regulile etice ale profesiei sunt deasupra oricăror altor norme.

P.S.1. Există o mare dezbatere că trei medici pozitivi „au fugit din spital”. Este o falsă problemă, deoarece este o decizie autonomă a lor și cât timp respectă izolarea nimeni nu îi poate obliga (din punct de vedere etic) să se spitalizeze sau să urmeze un anumit tratament.

P.S.2. A aparut statistica Institutului Național de Sănătate Publică privind mortalitatea în România pe primele 9 luni. Contrar știrilor apocaliptice vehiculate de oficiali și presă, mortalitatea este aproape identica cu cea din anul 2019 și ușor mai scăzută față de 2018. În schimb, când se vor publica indicatorii economico–sociali, s-ar putea să ne îngrozim.

sursa foto: wallpaperk.com