Publicat în drepturile omului, etică medicală, SARS-CoV-2

Criza sănătății publice (II)

Criza sănătății publice s-a manifestat mai ales în modul în care s-a gestionat pandemia COVID-19.

Încă de la publicare, în 1958, cartea lui George RosenA History of Public Health” (Istoria sănătății publice) a fost considerată drept o contribuție esențială în domeniu și a devenit un punct de referință. Rosen, scriind în anii 1950, avea o viziune optimistă și considera că bolile infecțioase vor fi în curând învinse. De altfel, toți experții în sănătate publică clamau la acea vreme că „secolul XX va fi secolul sfârșitului pandemiilor”. Din păcate, realitatea este cu totul alta. În ultimii 20 de ani, am fost martori la patru pandemii, iar bolile infecțioase rămân în continuare o amenințare gravă. Globalizarea, rezistența la antibiotice, apariția de noi agenți patogeni și reapariția celor vechi au arătat incapacitatea științei și, în special, a sănătății publice de a răspunde la noile provocări.

Epidemiile fac parte din istoria omenirii și dintotdeauna au înfricoșat populația. Au fost considerate pedepse ale Divinității pentru păcatele omenirii. Mitologia egipteană are și o zeiță a ciumei – Sekhmet – o zeiță luptătoare descrisă ca având trăsături de leu (cel mai crud prădător cunoscut de către egipteni), care cu respirația ei a creat deșertul și care era ușor de stârnit, dar greu de calmat.

Hippocrate a fost cel care a început să clasifice bolile în acute, cronice, endemice și epidemice. Scrierile hipocratice arată o conștientizare clară că bolile nu afectează doar corpul uman individual, ci pot să atingă comunități (endemic) sau să lovească brusc populații întregi (epidemii). Corpusul Hipocratic conține capitole precum Despre aere, ape și locuri; Instrumente de reducere; Despre boala sacră; Epidemii. Bolile, care produc epidemii, sunt descrise în mod dramatic, în majoritatea lor urmând un curs spre moarte. Hipocraticii au clasificat bolile în nevindecabile și de moarte – kat’anánken și în susceptibile de a fi gestionate medical – katà tykhen și au plasat bolile, care determină epidemii, în prima categorie.

Hippocrate sugera că epidemiile se datorează unor factori externi. Peste secole, ideea este reluată de Thomas Sydenham (1624 – 1689). În lucrarea Methodus curandi febres (1666) și în Epistolae responsoriae (1680), el vorbește despre o „constituție epidemică” atmosferică, la a cărei origine erau emanații de pe pământ, miasmele. Teoria atmosferică – miasmatică a supraviețuit până în secolul al XIX-lea, completată de ideea unor particule auto-propagabile și transmisibile, pe care Fracastoro, în secolul al XVI-lea, le-a considerat a fi o sămânță sau seminaria și care au fost demonstrate în cele din urmă de Pasteur și Koch ca fiind microbi. Această scurtă relatare ilustrează, de fapt, interconectarea problemelor de sănătate publică cu evoluția cunoașterii.

Cum a progresat sănătatea publică?

În A Journal of the Plague Year (Jurnal din anul ciumei) publicat în martie 1722, Daniel Defoe relatează experiențele unui om în anul 1665, an în care Marea Ciumă (ciuma bubonică) a lovit orașul Londra. Sunt descrise și măsurile luate de autorități: oficiali care dictează măsuri stricte de profilaxie defensivă (în timp ce observă cu neputință cursul evenimentelor), izolare drastică (dacă boala era suspectată la un individ, întreaga gospodărie era închisă, încarcerându-i pe toți locuitorii săi, inclusiv pe cei care nu erau încă afectați), case sigilate, fuga din oraș și izolarea la țară (măsură profilactică, rezervată în cea mai mare măsură celor bogați), purtatul măștii (de către medici și ciocli) etc. Măsurile nu au avut un efect notabil și ciuma a evoluat după voința ei.

Tabloul vi se pare cunoscut? Da, e vorba de aceleași măsuri pe care le recomandă și astazi (la peste trei secole) autoritățile și experții în sănătate publică. Și, la fel ca atunci, virusul SARS-CoV-2 circulă fără să se sinchisească de apelurile propagandei oficiale. De fapt, e vorba mai degrabă de o profilaxie defensivă decât de o prevenție, ceea ce dovedește că sănătate publică s-a limitat doar la stabilirea barierelor pentru izolarea bolnavilor și, astfel, consideră că îi protejează pe cei sănătoși. Paradoxul constă în faptul că sănătatea publică, deși afirmă că există factori determinanți ai stării de sănătate (implicit de boală), a rămas blocată în teoria monocauzală a bolii (microb sau virus). Abordarea monocauzală a bolilor este inadecvată, deoarece a devenit evident faptul că sunt implicați mulți factori socioeconomici și de mediu. S-a crezut inițial că multicauzalitatea este structurată într-o secvență ordonată cauză-efect, dar, pe măsură ce a fost recunoscută relația complexă și aleatorie a factorilor menționați, oamenii de știință au fost forțați să-și modifice limbajul riguros cauză-efect și să apeleze la estimări statistice ale probabilității. Factorii de mediu naturali și sociali au devenit recunoscuți ca fiind puternic patogeni. Complexitatea subdeterminării și a incertitudinii a lipsit medicina de sugestii precise și convingătoare pentru prevenirea bolilor și promovarea unor măsuri robuste de asistență medicală, refuzând astfel sănătății publice justificarea etică pentru recrutarea resurselor și transformarea cunoștințelor incerte în intervenții eficente. Riscul este probabilitatea de a suferi un efect negativ sau dăunător. Factorii de risc socio-economici și de mediu sunt însă externi indivizilor și rezistenți la modificări, așa cum se sugerează prin numirea lor mai degrabă determinanți decât condițonali. Sănătatea publică este frustrant de neajutorată în a evalua riscurile, dincolo de confirmarea faptului că săracii sunt deosebit de vulnerabili la boli și sunt mai puțin capabili să-și îngrijească sănătatea. Prin urmare, aprecierea gravității unei pandemii trebuie făcută prin aprecierea tuturor riscurilor, nu numai a celor medicali.

Singura măsură preventivă propusă de sănătatea publică a fost imunizarea.

Imunizarea este o intervenție tipică de sănătate publică și constă în special în programe de vaccinare a indivizilor. Dar și aici au apărut probleme. Pare curios, deoarece boli grave (poliomelita, difteria) au fost diminuate prin această metodă. Fenomenul anti-vax are însă explicația mai ales în comportamentul autoritar și mărginit, caracteristic sănătății publice, dar mai ales experților aroganți. Un program de vaccinare poate avea succes doar dacă se bucură de încrederea populației. Încrederea se dobândește prin transparență, informare corectă – nu propagandă și bună organizare a sistemului de vaccinare. Vaccinarea (mai ales producerea vaccinului) are reguli tehnice și etice riguroase. De dragul retoricii, de tip „salvarea de vieți”; „siguranța populației”; „urgența intervenției” etc. ele nu pot fi eludate. În ultimul timp, reticența la vaccinare a crescut deoarece: a. s-a pierdut încrederea în onestitatea medicinei, în general, și a sănătății publice, în particular; b. mulți nu mai cred în beneficiile așteptate sau se tem de consecințele dăunătoare; c. neîncrederea în firmele producatoare – se afirmă că în goana după profit acestea renunță deseori la standardele etice.

Există și o neîncredere în informațiile oficiale – uneori justificată. De exemplu, cum poți să afirmi la un vaccin cu autorizare condiționată (faza 3 de studiu) și creat prin tehnologie nouă, genetică că nu apar reacții adverse pe termen mediu sau lung când însăși firma producătoare declară că efectele nu au fost studiate? Sau că reacțiile imediate nu sunt grave când abia a început evaluarea? Astfel de predicții de tip Nostradamus erodează încrederea publicului. La întrebări justificate și raționale, oficialii și expertii răspund în forță, impunând cenzura și obligativitatea măsurilor prin acte normative. De aici percepția unei dictaturi politico-sanitare și identificarea sănătății publice cu o Poliție Sanitară și nu cu o disciplină științifică. Acesta este un rezultat așteptat atunci când încerci să controlezi o epidemie cu dosare penale și amenzi. Punerea în aplicare a măsurilor de sănătate publică considerate esențiale prin impuneri și sancțiuni, constrâng autonomia individuală până la un punct în care mulți cetățeni s-ar putea să nu mai suporte și să reacționeze.

(va urma)

P.S.1: Există toate premizele ca pandemia să fie învinsă în România: doi adolescenți au fost amendați deoarece se sărutau în parc, bineînțeles, scoțându-și masca. Mai bine fumau, pentru că atunci puteau să scoata masca fără să fie sancționați. Bine că nu li s-a făcut dosar penal.

P.S.2: În cadrul festivalului Cântarea vaccinarii, a apărut o mică problemă – lipsa dozelor de vaccin comandate. Propun o soluție: să se vaccineze 12 persoane în loc de 5/6 dintr-o fiolă ca să ajungă la toata lumea.

sursa foto: economictimes.indiatimes.com