Publicat în etică medicală, SARS-CoV-2

Independența profesională a medicului

În România, circulă o vorba: tot românul se pricepe la fotbal și la medicină. Cum accesul publicului la meciurile de fotbal este în actuala pandemie restricționat, singurul domeniu în care românul a rămas expert este cel medical. Prompteriste, realizatori de emisiuni, ziariști, politicieni, autorități, ingineri, sociologi, literați etc. (sau cum se spunea în dramele clasice românești vodă, curteni, boieri, oșteni și oameni din popor) analizeaza și dau soluții medicale. Întotdeauna își încep discursul cu „nu sunt specialist, nu mă pricep, dar…”. Prima parte a discursului este adevărată și de necontestat – nu se pricep; problemele apar cu ceea ce urmează după acel „dar…”. Acest fapt a fost evidențiat, odată în plus, cu ocazia discuțiilor legate de activitatea doamnei doctor Flavia Groșan. Una dintre acuzațiile aduse, folosindu-se etichetări jignitoare și un limbaj grobian caracteristic inchizitorilor, a fost că a încălcat protocoalele și nu a folosit medicația autorizată și recomandată de acestea. Dacă acești detractori s-ar fi documentat, ar fi avut două surprize.

În primul rând, ar fi aflat că mecanismul de autorizare se referă strict la firmele producătoare și la cele care comercializează medicamentele și nu la prescriptorii de medicamente. Un producător de medicamente este obligat, înainte de punerea pe piață a unui medicament nou să îl supună unei proceduri lungi, complicate și costisitoare de autorizare de către o agenție guvernamentală/internațională de reglementare și control a medicamentului. Producătorul este strict limitat de elementele cuprinse în actul de autorizare. Atunci când producătorul medicamentului a primit o autorizație de introducere pe piață de la agenția guvernamentală, este permisă promovarea medicamentului pentru indicațiile specifice aprobate convenite în țara respectivă. Toate indicațiile aprobate legal sunt enumerate în prospectul sau „eticheta” (label) medicamentului. Producătorilor de medicamente nu li se permite legal să încurajeze utilizarea medicamentelor reglementate pentru orice alte indicații, care nu au fost aprobate oficial de guvernul țării, chiar dacă există dovezi științifice semnificative pentru acea indicație neaprobată sau chiar dacă agenția de reglementare din altă țară a aprobat această indicație (cu câteva excepții în Uniunea Europeană unde European Medicines Agency-EMA poate interveni în unele situații). Comercializarea și reclama produselor farmaceutice pentru utilizare în afara etichetei este interzisă.

În al doilea rând, ca multe dintre medicamentele utilizate în terapia infecţiei cu virusul SARS-CoV-2 (trecute în protocoalele oficiale) nu erau autorizate pentru această infecție. Hidroxiclorochina, ritornavir/lopinavir (KaletraR) sau umifenovir, favipiravir, remdesivir, ruxolitinibul, eculizumabul etc. nu au fost anterior testate și autorizate pentru infecția cu SARS-CoV-2 (de altfel, nici în prezent nu sunt autorizate toate și în toate ţările) (Nechifor, 2020).

Medicii, care le-au utilizat, trebuie chemați în fața Comisiei de etică a Colegiului medicilor sau a altei instanțe?

Nu, deoarece medicii nu sunt obligați să limiteze prescripțiile la medicamente autorizate și, de fapt, standardul de îngrijire pentru multe afecțiuni implică utilizări off-label, fie ca terapie de primă linie, fie ca o linie ulterioară.

Utilizarea off- label (în afara etichetei) înseamnă administrarea unui medicament pentru o indicație terapeutică neaprobată sau pentu o alta grupă de vârstă decât cea aprobată, într-o doză diferită de cea aprobată sau pe altă cale de administrare decât cea aprobată (Stafford, 2008). Pentru a înțelege această definiție trebuie să înțelegem noțiunea de indicație terapeutică. O indicație terapeutică este atunci când un medicament este prescris de un medic, care este convins că este adecvat din punct de vedere medical pentru o afecțiune dată; o indicație terapeutica aprobată este atunci când o agenție guvernamentală/internațională de reglementare a medicamentelor este de acord în mod oficial că medicamentul este adecvat din punct de vedere medical pentru starea menționată. Indicațiile pot depinde nu numai de starea medical, care este tratată, ci și de alți factori, cum ar fi doza, vârsta, greutatea, sexul pacientului și de alte afecțiuni medicale asociate.

Capacitatea de a prescrie medicamente pentru utilizări dincolo de indicațiile aprobate oficial este folosită în mod obișnuit de către medici. Utilizarea off- label este legală pentru medici în SUA, Uniunea Europeană și în România (cu excepția cazului rar în care implica riscuri reale și dovedite pentru sănătate). În SUA, Food and Drug Administration (FDA) nu are autoritatea legală de a reglementa practica prescrierii medicamentului, iar medicul poate prescrie un medicament care nu este etichetat. Contrar opiniei populare, este legal în Statele Unite și în multe alte țări a folosi droguri off-label, inclusiv substanțe controlate, cum ar fi opiacee. Această prescriere off-label se face cel mai frecvent cu medicamente generice mai vechi, care au găsit noi utilizări, dar nu au avut aplicațiile și studiile formale (și adesea costisitoare) cerute de FDA pentru aprobarea oficială a medicamentului pentru aceste noi indicații. Medicii din Marea Britanie pot prescrie medicamente off-label. Conform îndrumărilor General Medical Council medicul trebuie să fie convins că există suficiente dovezi sau are experiență în utilizarea medicamentului pentru a demonstra siguranța și eficacitatea. Aceleași reglementări le găsim în Germania, Franța, Suedia etc. De aceea utilizarea off- label este frecventă, iar, uneori, paradoxal, unii medici nici nu știu că au utilizat medicamente off-label. Beta-blocantele sunt un exemplu de prescriere (benefică) în afara etichetei. Aceste medicamente au fost aprobate inițial pentru tratamentul hipertensiunii arteriale, dar sunt recunoscute azi pe scară largă de cardiologi ca un standard de îngrijire pentru pacienții cu insuficiență cardiacă (chiar dacă multe nu au autorizare în acest scop). Multe medicamente sunt utilizate mai des off-label decât pentru indicațiile lor originale, aprobate (Miller, 2018). În pediatrie, între 29-34% dintre prescripții sunt off-label. Un studiu din 2009 a constatat că 62% dintre vizitele la cabinetul pediatric din SUA din 2001-2004 includeau prescrierea în afara etichetei, copiii mai mici având șanse mai mari de a primi prescripții off-label (Bazzano & all, 2009). American Academy of Pediatrics declara pentru medicii pediatri că „utilizarea off-label nu este nici incorectă, nici experimenală, dacă se bazează pe dovezi științifice solide, judecăți medicale sau literatura publicată” și că „dovezile, nu indicațiile etichetei, rămân standardul de aur din care ar trebui să se ghideze practicienii atunci când iau decizii terapeutice pentru pacienții lor.” (Frattarelli & all, 2014). În oncologie, frecvent, standardul de îngrijire pentru un anumit tip sau stadiu de cancer implică utilizarea off-label a unuia sau mai multor medicamente, de exemplu un medicament este autorizat pentru un tip de cancer, dar este utilizat (singur sau în asociere cu altele) și alte tipuri de cancer. La fel în psihiatrie. Avastinul este un medicament pentru tratarea cancerului, dar se folosește (off-label) – cu success – și pentru degenerarea maculară oculară. Sildenafil (Viagra) este autorizat pentru disfuncțiile erectile, dar este eficient și în hipertensiunea pulmonară. Și exemplele sunt nenumărate.

În esență, ne aflăm în fața unui concept unanim acceptat: independența profesională a medicului. Independența garantată legal și apărată (cel puțin teoretic) de organismele profesionale (cum ar fi de exemplu Colegiul Medicilor). Pentru a înțelege de ce utilizarea off-label este obișnuită și în majoritatea cazurilor adecvată, este necesar a înțelege că distincția între utilizarea aprobată de agenția de reglementare și utilizarea off-label nu este aceeași distincție ca între sigură versus nesigură, testat versus netestat, sau bun versus rău. Reglarea libertății terapiei necesită, așadar un tip de abordare în care este permis orice lucru care nu este interzis în mod explicit. Astfel, se acceptă faptul că medicamentele pot fi utilizate în moduri neetichetate atât timp cât un profesionist competent le prescrie. Nu vorbim însă de o independență absolută deoarece „prescrierea în afara etichetei poate expune pacienții la tratamente riscante și ineficiente” (Dresser & Frader, 2009).

Medicii pot prescrie medicamente dacă:

a.       Nu depășesc competența specialității lor (de exemplu, un chirurg nu poate prescrie un medicament off-label pentru o cardiopatie ischemică).

b.      Au experiență personală cu acel medicament sau au date din literatura despre acel medicament.

c.       Cunosc efectele adverse și iau măsuri pentru a le minimaliza. Un risc major al utilizării off-label este o incidenţă crescuta efectelor adverse în comparaţie cu utilizarea on-label a medicamentelor.

d.      Rezultatele terapiei off-label sunt egale sau superioare terapiei cu medicamente autorizate.

Prescrierea off label poate fi necesară și licită atunci când nu este disponibil un medicament licențiat corespunzător pentru a satisface nevoia pacientului (cazul COVID-19) sau când prescrierea face parte din cercetări aprobate. Prescrierea off-label este și o practică riscantă pentru medici deorece îi poate expune la acuzații de malpraxis și la procese lungi și obositoare. De aceea există recomandarea ca atunci când își negociază polița de asigurare de malpraxis să specifice și clauza privind prescripția off-label (Alexander, 2017).

Față de cele expuse vă invit la o analiză obiectivă a „dosarului” Flavia Groșan. Datele problemei: un medic primar pneumolog, cu o vastă expierență în specialitate tratează cu o schemă terapeutică afecțiuni respiratorii între care și pneumonii din cadrul COVID-19. Medicamentele din schema sa sunt medicamente autorizate în România pentru afecțiuni pulmonare, dar nu sunt recomandate în protocoalele oficiale. Tratează în ambulator cu succes cazuri ușoare sau medii (acute sau în convalescență). Cazurile grave sunt tratate în spital. Pacienții sunt mulțumiți și atenție, lucru destul de rar, nu depun nicio reclamație. Prin urmare, rezultă ca din punct de vedere profesional nu i se poate reproșa nimic.

În baza experienței dobândite, critică protocoalele oficiale și unele măsuri ale autorităților. De exemplu, ineficiența purtatului îndelungat al măștii. Nu neagă necesitatea oxigenoterapiei (cum continuă să mintă detractorii), dar contestă momentul introducerii și volumul acesteia pe oră etc. I se reproșează atitudinea, adică delictul de opinie. E bine de știut că protocoalele nu sunt texte biblice, nu vin de la Divinitate ca să nu poată fi contestate. Sunt elaborate de oameni și pot fi des modificate (lucru observat și în actuala pandemie).

În concluzie, construcția dosarului poate sugera o încercare de intimidare și de limitare a independenței profesionale. Este foarte bine că decizia solomonică a Colegiului Medicilor a închis repede dosarul chiar dacă compromisul realizat nu a mulțumit pe toată lumea. Din păcate și pe nedrept, corpul medical a ieșit cel mai șifonat.

P.S.1. Prezenta notiță se referă strict la aspectele etice și legale. Nu afirmă că o schemă terapeutică este bună și alta rea, deoarece dacă aș face acest lucru aș depăși competențele profesionale. Cu atât mai mult cu cât țelul meu în viață a fost de a deveni apărătorul medicilor și nu inchizitorul medicilor.

P.S.2. Pentru a fi onești până la capăt ar trebui să existe o analiză comparativă între rezultatele Flaviei Groșan și rezultatele obținute de spitale pe cazuri echivalente (ușoare și medii). E bine de știut, mai ales pentru perioada internărilor obligatorii a asimptomaticilor și a cazurilor ușoare. Ar fi o comparație interesantă.

sursa foto: mmsholdings.com

Publicat în film

În timp ce era război

Mientras dure la Guerra/While at War este un film din 2019 al regizorului, scenaristului și muzicianului chiliano-spaniol Alejandro Amenábar. Este o dramă despre începutul regimului Franco și despre cum a ajuns acesta să pecetluiască viitorul Spaniei, ca pe un mormânt, timp de aproape 40 de ani. Punctul culminant al filmului îl constituie confruntarea între Miguel de Unamuno și generalul José Millán-Astray. De fapt, Unamuno se confruntă cu sine și cu idealurile sale. Pentru a înțelege filmul sunt necesare câteva informații din istoria Spaniei și despre personaje.

1. Ce spune istoria.

În 1931, regele Alfonso al XIII-lea abdică și fuge din Spania, moment în care s-a instaurat a doua Republică Spaniolă (1931 – 1939). După proclamarea republicii, a fost aprobată Constituția din 1931 și ar fi trebuit să organizeze alegerile, dar radicalii și socialiștii, de frica opoziției de dreapta, au amânat alegerile pentru a rămâne la putere încă doi ani. Guvernul republican al lui Manuel Azaña a inițiat numeroase reforme, care în viziunea lor „modernizau” țara. În 1932, iezuiții, care conduceau cele mai bune școli din țară au fost interziși și li s-au confiscat propietățile. Armata a fost redusă. Proprietarii de pământ au fost expropriați. Alegerile din 1933 au fost câștigate de Confederația Dreptei Autonome Spaniole (CEDA). În fața victoriei electorale a CEDA, președintele Alcalá-Zamora a încălcat Constituția, a refuzat să-i invite să formeze guvernul și l-a numit Prim-Ministru pe Alejandro Lerroux din Partidul Radical Republican. Au urmat trei ani de instabilitate și anarhie. Conform surselor oficiale ale perioadei, 330 de oameni au fost asasinați și 1.511 au fost răniți în acte de violență pe motive politice; arhivele relevă 213 tentative eșuate de asasinat, greve generale și distrugerea (de regulă prin incendiere) a 160 de edificii religioase. Anarhia a culminat cu revoltele organizate de socialiști, anarhiști și comuniști. Revoluționarii bine înarmați au reușit să ia în stăpânire întreaga regiune Asturias, comițând numeroase omoruri asupra polițiștilor, preoților și civililor și distrugerea bisericilor și a altor clădiri, inclusiv o parte a Universității din Oviedo. În zona ocupată de rebeli, s-a declarat oficial revoluția proletară și s-au abolit banii. Alegerile legislative au avut loc în Spania la 16 februarie 1936. Au existat violențe semnificative în timpul campaniei electorale, majoritatea inițiate de stânga politică. Câștigătorii alegerilor din 1936 au fost declarați cei din Frontul Popular, o coaliție de stânga cu un avans restrâns (de 1% din votul popular) asupra opoziției de centru și de dreapta divizate. Istoricul Stanley G. Payne afirma că a fost o fraudă electorală majoră, cu încălcarea pe scară largă a legilor și a Constituției. În 2017, Manuel Álvarez Tardío și Roberto Villa García au publicat rezultatul unei cercetări în care au ajuns la concluzia că alegerile din 1936 au fost trucate. Stânga a sărbatorit victoria în stilul ei. La 36 de ore după la alegeri, 60 de oameni au fost omorâți (majoritatea ofițeri de poliție, care încercau să mențină ordinea sau interveneau în ciocnirile violente) și 39 au fost răniți grav, în timp ce 50 de biserici și 70 de centre politice conservatoare au fost atacate sau detonate.

Convinsă că stânga nu mai era dispusă să urmeze statul de drept și că viziunea sa asupra Spaniei era ignorată, dreapta a abandonat opțiunea parlamentară și a început să conspire pentru a prelua puterea. Pe 12 iulie 1936, milițiile de stânga au obținut aprobarea ministrului de interne pentru arestarea ilegală a unor membri ai Parlamentului. La primele ore ale zilei de 13 iulie 1936, liderul opoziției de dreapta, José Calvo Sotelo a fost împușcat acasă de milițiile de stânga. Această crimă cu sânge rece a avut un efect de catalizator pentru a transforma o conspirație într-o revoltă puternică. Trei zile mai târziu (17 iulie), lovitura de stat a început, cu revolta armatei în Marocul Spaniol și s-a răspândit în multe regiuni din Spania.

Realizarile” razboiului civil: teroare (roșie și albă), o jumătate de milion de morți și o dictatura de peste 40 de ani. Se estimează că „teroarea roșie”, care a beneficiat de consultanța NKVD-ului stalinist, s-a soldat cu peste 72.000 de victime civile nevinovate între care aproximativ 7.000 de clerici uciși (13 episcopi, 4184 de preoți de dioceză, 2365 de bărbați catolici, 114 iezuiți și 283 de călugărițe). „Teroarea albă” a beneficiat de consultanța Gestapo-ului german și a avut drept țintă pe oricine era împotriva politicii de extremă dreapta a Falangei Spaniole (care la alegerile din 1936 au obținut sub 1% din voturi). Persecuţiile nu s-au terminat odată cu sfârșitul războiului civil. Odată cu instalarea completă a dictaturii lui Franco, execuţiile în masă iau, oficial, sfârșit, dar regimul franchist va continua să păstreze în legalitate numeroase practici condamnabile, tipice statelor autoritare: încarcerarea și executarea opozanților politici, folosirea torturii și a taberelor de muncă silnică etc. Se estimează că în 40 de ani, între 150.000 și 400.000 de persoane au căzut victimele „Terorii Albe”.

2.Personajele confruntării

Miguel de Unamuno y Jugo (29 septembrie 1864 – 31 decembrie 1936), filozof, prozator, eseist, poet și dramaturg, a fost unul dintre cei mai mari gânditori ai Europei secolului XX. Figură renascentistă, un umanist, dar și un creator, discipol iberic al lui Marcus Aurelius, Sf.Augustin și Soeren Kierkegaard, Unamuno este socotit simbolul existențialismului spaniol. S-a născut la Bilbao, într-o familie bască, a urmat studii de literatură și filozofie la Universitatea din Madrid, iar după absolvire este numit profesor de limba și literatură greacă la Universitatea din Salamanca, unde va funcționa decenii la rând, cu întreruperi impuse de conflicte cu autoritățile politice sau de exilul la care îl obligase dictatorul Primo de Rivera (1924-1930). În 1901, Unamuno a fost ales rector al universității, dar a fost eliberat din funcție în 1914, după îmbrățișând în mod public cauza aliată în primul război mondial. După întoarcerea din exil, a fost reales rector al universității în 1931. În 1901, Unamuno a susținut binecunoscuta sa conferință despre individulitatea științifică și literară a bascilor. În anii 1910 1920, a devenit unul dintre cei mai pasionați avocați ai liberalismului spaniol și i-a denunțat pe marii proprietari pentru neglijență și ignoranță. După căderea dictaturii lui Primo de Rivera, a fost ales în Parlament, și a condus o mare manifestație în Plaza Mayor în care s-a ridicat steagul Republicii. A fost întotdeauna un moderat și a refuzat toate extremismele politice și anticlericale. Într-un discurs rostit la 28 noiembrie 1932, la Madrid, a protestat împotriva hotărârii anticlericale extremiste a lui Azaña: „Chiar și Inchiziția a fost limitată de anumite garanții legale. Dar acum avem ceva mai rău: o forță de poliție care se bazează doar pe un sentiment general de panică și pe invenția unor pericole inexistente pentru a acoperi această depășire a legii”. Guvernul republican a hotărât la 22 august 1936, ca Unamuno să fie destituit din funcția de rector al universității. A salutat inițial revolta lui Franco, necesară pentru salvarea Spaniei de excesele celei de-a doua republici și a fost repus în scaunul de rector. Tactica dură, ilegală și sângeroasă, folosită de franchiști în lupta împotriva oponenților lor republicani, l-a determinat să se opună atât Republicii, cât și lui Franco și să afirme despre revolta militară că ar fi victoria „unei mărci de catolicism care nu este creștină și a unui militarism paranoic crescut în campaniile coloniale”. Lui Nikos Kazantzakis i-a mărturisit: „Nu ține cont de ceea ce spun oamenii. Nu, nu am trădat cauza libertății. Dar, deocamdată, este absolut esențial ca ordinea să fie restabilită. Dar într-o zi mă voi ridica – în curând – și mă voi arunca singur în lupta pentru libertate. Nu, nu sunt nici fascist, nici bolșevic. Sunt singur!…”. La 21 noiembrie, el i-a scris filosofului italian Lorenzo Giusso că „Barbarismul este unanim. Este un regim de teroare de ambele părți”. Într-una dintre scrisorile sale finale, datată 13 decembrie, el a condamnat atrocitățile comise de forțele franchiste „Armata lui Franco  desfășoară o campanie împotriva liberalismului, nu împotriva bolșevismului”. A fost înlăturat (din nou) de către falangiști din rectorat (14 octombrie 1936), plasat în arest la domiciliu unde moare pe 31 decembrie de cauze neelucidate: infarct miocardic, hemoragie cerebrală sau asainat?.

José Millán-Astray y Terreros (5 iulie 1879 – 1 ianuarie 1954) a fost fondatorul și primul comandant al Legiunii spaniole. Născut în Coruña, Galicia a urmat Academia de Infanterie de Toledo și Escuela Superior de Guerra. Sublocotenent voluntar în luptele împotriva Revoluției filipineze (1896) va câștiga numeroase decorații pentru vitejia sa. Ulterior a luptat în Războiul Rif (1920 – 1927). La 26 octombrie 1924, a fost rănit în brațul stâng în timpul unei ambuscade, care a trebuit să fie amputat, iar o lună mai târziu, și-a pierdut ochiul drept când a fost lovit de un glonț. De aici porecla „mutilatul/schilodul”. El a introdus în Legiune saluturile ¡Viva la Muerte! și ¡A mí la Legión!. Pensionat de guvernul republican s-a alăturat lui Franco și a ocupat funcția de director al Biroului Presă și Propagandă.

3.Confruntarea din 12 octombrie 1936

Sărbătoarea din 12 octombrie dedicata lui Cristofor Columb a adunat o mulțime diversă la Universitatea din Salamanca, între care Enrique Pla y Deniel, Arhiepiscopul din Salamanca, Carmen Polo Martínez-Valdés, soția lui Franco, Millán-Astray etc. Istoricului Hugh Thomas, în The Spanish Civil War (1961), preia o relatare a lui Luis Gabriel Portillo (din 1941) și consemnează că adunarea a început cu un discurs pasionat al scriitorului falangist José María Pemán. După aceasta, profesorul Francisco Maldonado a condamnat Catalonia și Țara Bascilor drept „tipuri de cancer pe corpul națiunii”, adăugând că „fascismul, vindecătorul Spaniei, va ști cum să-i extermine, tăindu-se în carnea vie, ca un chirurg hotărât lipsit de fals sentimentalism”. Audiența a strigat „¡Viva la Muerte!”. După cum era obișnuit, Millán-Astray a răspuns „¡España!”; mulțimea a răspuns cu „¡Una!”. A repetat „¡España!” mulțimea a răspuns „¡Grande!”. Millán-Astray a spus „¡España!” mulțimea a răspuns „¡Libre!”. Unamuno, care conducea ședința, s-a ridicat încet și s-a adresat mulțimii: „Ascultați cuvintele mele. Mă cunoști bine și știi că nu pot rămâne tăcut mult timp. Uneori, a rămâne tăcut înseamnă a minți, deoarece tăcerea pot fi interpretate ca fiind de acord. Vreau să comentez așa-numitul discurs al profesorului Maldonado, care este cu noi aici. Voi ignora ofensa personală a bascilor și catalanilor. Eu însumi, după cum știți, m-am născut la Bilbao. Episcopul, Unamuno face semn arhiepiscopului de Salamanca: „Îți place sau nu, este catalan, născut la Barcelona. Dar acum am auzit acest jurământ insensibil și necrofil, „¡Viva la Muerte!”. Și eu, după ce mi-am petrecut viața scriind paradoxuri care au provocat mânia celor care nu înțeleg ceea ce am scris și fiind un expert în această chestiune, găsesc ridicol acest paradox respingător. Generalul Millán-Astray este invalid. Nu este nevoie să spunem asta cu tonuri șoptite. El este un invalid al războiului. La fel și Cervantes. Dar, din păcate, Spania are astăzi prea mulți invalizi. Și, dacă Dumnezeu nu ne ajută, în curând va avea mult mai mulți. Mă îngrozește gândul că generalul Millán-Astray ar putea dicta normele psihologiei maselor. Ar trebui să ne așteptem de la un mutilat căruia îi lipsește măreția spirituală a lui Cervantes să găsească o consolare oribilă și placere văzând cum numărul de mutilate se multiplică în jurul său.” Unamuno a continuat să-l laude pe disidentul filipinez executat Jose Rizal, supărându-l pe Millan-Astray, care luptase împotriva rebelilor din Filipine.

Millán-Astray ar fi spus: „¡Muera la inteligencia! ¡Viva la Muerte!” („Moarte intelectualității! Trăiască moartea!”), deși unele versiuni sugerează că a spus de fapt: „Moarte intelectualității trădătoare”. Pemán, într-un efort de a calma mulțimea, a exclamat: „¡No! ¡Viva la inteligencia! ¡Mueran los malos intelectuales!” („Nu! Trăiască inteligența! Moarte pentru intelectualii răi!”).

Unamuno a continuat: „Acesta este templul inteligenței și eu sunt marele său preot. Îi profanați domeniul sacru. Veți câștiga, pentru că aveți suficientă forță brută. Dar nu veți convinge. Pentru a convinge este necesar să va convertiți și pentru a vă converti veți avea nevoie de ceva care vă lipsește: rațiune și dreptate în luptă. Văd că este inutil să vă rog să vă gândiți la Spania. Am vorbit.” Millán-Astray, stăpânindu-se, a strigat „Ia brațul doamnei!”. Unamuno a luat-o pe Carmen Polo de braț și a plecat sub protecția ei.

4.While at War este un film complex, constant, profund, inteligent, cu o rezonanță îngrozitoare astăzi. Nu am să-l povestesc. Vă las plăcerea de a-l viziona. Nu este un film perfect. Măreția tragică a omului, care a scris Simțul Tragic al Vieții, lipsește, în timp ce, din păcate, trecutul lui Unamuno este reprezentat de secvențe repetate, scurte, cvasi de telenovelă. Se evită a se vorbi despre credința creștină profundă a celui care a scris Agonia creștinismului și care declara „Cei care cred că cred în Dumnezeu, dar fără pasiune în inimă, fără incertitudine, fără îndoială și chiar uneori fără disperare, cred doar în ideea lui Dumnezeu și nu în Dumnezeu însuși”. Franchismul, spune el, avea cu  totul de-a face cu Franco și nu prea avea de-a face cu religia creștină. Refuzul personal al lui Unamuno de a-și vinde sufletul este semnificativ și este evident pe parcursul filmului. Filmul se încheie cu un epilog, care detaliază soarta mai multor personaje din film. Similitudinea a ceea ce Amenábar pune pe ecran cu starea actuală a politicii este înfiorătoare. Mișcările „progresiste” extremiste pot declanșa reacții de respingere populist-extremiste la fel cum bolșevismul a dat naștere fascismului. Limitarea unor drepturi ale omului (indiferent de motivație) cu aprobarea majorității expun la dictaturi iminente și periculoase.

„Progresismul și Globalismul” sunt la fel de periculoase ca și fascismul și comunismul. While at War este o lecție în timp util pentru noile generații (și nu numai).

Găsiți filmul pe internet subtitrat în română sau în engleză.

P.S.1 La sfârșitul secolului al XIX-lea, Unamuno a suferit o criză religioasă și a părăsit filosofia pozitivistă. Viața a fost tragică, potrivit lui Unamuno, din cauza științei și ea trebuie dublată de credință.

P.S.2 În seria TV Star Trek: Picard, pilotul Chris Rios are o copie a cărții The Tragic Sense of Life pe tabloul de bord.


Statuia lui Unamuno din Salamanca de Pablo Serrano (1968)

sursa foto: filmfactoryentertainment.com

Publicat în etică medicală, SARS-CoV-2

Etica cercetării pe celule embrionare umane

Faptul că unele dintre vaccinurile anti-COVID au fost realizate printr-o tehnologie genetică, utilizând celule embrionare (de la embrioni avortați), a readus în lumina reflectoarelor un subiect dificil și controversat – etica cercetării pe celule embrionare umane. Au trecut aproape 30 de ani de la prima derivare a celulelor embrionare umane. Acel moment a marcat începutul unei fascinații științifice și publice legată de celulele stem, nu doar pentru proprietățile lor biologice, dar mai ales pentru utilizările lor medicale. Comunicarea rezultatelor cercetării (îndeosebi pe celulele stem) au animat de la început o serie de dezbateri bioetice referitoare la distrugerea embrionilor și derivarea celulelor stem până la crearea hibrizilor om-animal (Sipp & Munsie, 2018). Ipoteza optimistă era că celulele omnipotente embrionare ar putea fi cultivate și diferențiate in vitro pentru a produce linii celulare specifice, care să fie utilizate ca transplant de celule pentru a înlocui, de exemplu neuronii dopaminergici în tratamentul bolii Parkinson sau celulele pancreatice în tratamentul diabetului (Vogel, 2001). Aceasta era o strategie de cercetare și nu o simplă tehnologie de lucru cu atât mai mult cu cât nu era încă clar dacă implantarea de celule noi într-un organism pot sau nu pot modifica mecanismele de interacțiune celulară și circuitele metabolice. Prin urmare, orice utilizare a celulelor stem trebuia să facă obiectul unei analize științifice și etice adecvate (McLaren, 2001). Astăzi, rezultatele obținute din studii clinice finalizate sau în curs de finalizare indică un potențial terapeutic imens în tratamentul tulburărilor degenerative, autoimune și genetice și tot mai numeroase îngrijorări etice și de siguranță. Potențialul de diferențiere nelimitat, care poate fi utilizat în clonarea reproductivă umană, poate genera embrioni umani și himere umane modificate genetic, născând o problemă etică majoră, în timp ce diferențierea nedorită și transformarea malignă sunt probleme majore de siguranță (Volarevici & colab. 2019).

Există trei modalități de obținere a liniilor celulare embrionare: din gameți, din embrioni creați în acest scop și din embrioni preexistenți (avortați sau rămași de la fertilizarea in vitro). Dilemele etice se concentrază în special în două întrebări: de unde provin celulele embrionare și este moral acceptabil să cercetezi noi terapii pentru vindecarea bolilor prin distrugerea unui embrion uman? Dezbaterile au evidențiat trei curente majore privind cercetarea pe celule embrionare:

1. Cercetarea fără nicio restricție. Susținătorii acestei poziții aduc drept argumente principiile „libertății de cercetare”, al binefacerii și al progresului. În unele țări europene, „libertatea de cercetare” este o parte integrantă din Constituție. În alte țări, libertatea cercetării științifice nu este protejată în mod explicit, ci derivă indirect din protecția libertății individuale (de acțiune), libertatea opiniei, libertatea creației intelectuale și / sau libertatea academică. Dar această libertate nu este absolută. Cercetarea a fost și poate fi sursă de încălcare a drepturilor fundamentale ale omului. Drept urmare, se face o distincție între cercetarea teoretică sau de bază și cercetarea experimentală sau aplicată, aceasta din urmă fiind supusă în special restricțiilor (Report of the Working Group on the Protection of the Human Embryo and Fetus, Consiliul Europei, Comitetul Director de Bioetica, 2003).

Se afirmă că embrionul / blastocistul este doar un grup de celule, care poate fi utilizat pentru cercetare fără restricții. De aceea este benefic pentru progres să fie creați în scop de cercetare sau să fie utilizați cei deja existenți (morți sau vii). Să fie utilizați și nu aruncați/distruși. Se pretinde că anumite cercetări specifice – de care va beneficia sănătatea umană – nu pot fi efectuate asupra embrionilor existenți și necesită „construirea” embrionilor în afara unui proiect parental. O astfel de argumentare a fost respinsă. „Construirea” deliberată a unui embrion în scopul unui proiect de cercetare este interzisă de Convenția privind drepturile omului și biomedicină – Convenția de la Oviedo (articolul 18, alineatul 2). Obținerea deliberată a unui embrion și utilizarea embrionului pur și simplu ca mijloc pentru un scop științific specific este considerată o instrumentalizare a embrionului și în consecință inacceptabilă din punct de vedere etic. Cu toate acestea, unele țări (de exemplu Anglia) au găsit un subterfugiu cu care să eludeze prevederea. Profitând de faptul că statutul moral și juridic al embrionului este ambiguu, oscilând între persoană și lucru (Leborne, 2020), au apelat la o manipulare semantică, și anume: au introdus noțiunea de “pre- embrion”, de fapt embrionii până în ziua 14-a (Ndzengue Amoa, 2020) și au autorizat crearea de „pre-embrioni” în scopuri de cercetare.

2. Respingerea oricărei cercetări pe celule embrionare umane. Adepții acestui curent consideră că un embrion este o persoană cu același statut moral ca un adult sau un copil născut în viață. Ca o chestiune de credință religioasă și convingere morală, ei cred că „viața umană începe de la concepție” și că un embrion este o persoană. Conform acestui punct de vedere, un embrion are interese și drepturi care trebuie respectate. Din această perspectivă, luarea unui blastocist și îndepărtarea masei celulare interne pentru a obține o linie de celule stem embrionare echivalează cu crimă (Lo & Parham, 2009). Se reclamă că o interferență cu genomul implică „jocul de-a Dumnezeu” și că transferul nuclear al celulelor este imoral atât timp cât implică crearea embrionilor numai pentru a-i distruge. A permite cercetări cu celule embrionare ar conduce la neo-eugenie, la clone „proiectate” și, eventual, la o populație „nemuritoare”, care ar putea evolua și ar putea crea noi probleme morale (Mieth, 2000; Colman și Burley, 2001). Acesastă atitudine a suportat și ea critici. De exemplu, se poate admite că un embrion capătă statutul uman deplin la fecundare. Dar femeile pierd spontan un număr mare de embrioni de-a lungul vieții lor reproductive. Acești embrioni nu sunt plânși, nu li se face înmormântare și rar se fac rugăciuni pentru ei. Dacă sunt morți de cauze naturale și nu urmare a unui avort provocat, de ce nu pot fi utilizați în cercetare în limite reglementate? Apoi, transferul nuclear nu implică fertilizarea / fecundarea și face dovada că orice celulă somatică al cărui nucleu este introdus într-un ovocit are potențialul de a da naștere unei ființe umane complete. Acest embrion se bucură sau nu de protecție? (Lachmann,2009).

3. Acceptarea cercetării cu stabilirea de restricții prin norme etice și legale. Este un curent echilibrat. Se consideră că un embrion timpuriu merită un respect special ca potențial om, dar că este acceptabil să fie folosit pentru anumite tipuri de cercetare, cu condiția să existe o justificare științifică bună, o supraveghere atentă și consimțământul informat al femeii /cuplului (pentru donarea embrionuluisau) a donatorilor de gameți. Justificarea – embrionul devine propriu-zis o persoană în sens moral doar într-un stadiu ulterior de dezvoltare. Astfel, se acceptă cercetarile folosind embrioni criogenizați, care rămân după ce o femeie sau un cuplu au finalizat tratamentul pentru infertilitate, și pe care au decis să nu-i dea altui cuplu, sau proveniți din avorturi. În 2001, președintele Bush, care avea opinii conservatoare și pro-life, ca răspuns la un apel a 40 de laureați ai Premiului Nobel, a permis finanțarea federală pentru cercetarea celulelor stem, utilizând linii de celule embrionare deja existente și interzicând finanțarea pentru derivarea sau utilizarea de linii de celule embrionare suplimentare. Motivația președintelui Bush pentru această politică a fost că embrionii fuseseră deja distruși. Inițial, s-a anunțat că peste 60 de linii ar fi acceptabile pentru finanțare, iar din ianuarie 2009, 22 de linii celulare au fost eligibile (Lo & Parham, 2009). Sub președintele Obama, au fost autorizate noi linii din embrioni congelați donați pentru cercetare, dar de la început și până astăzi nu a fost permisă finanțarea federală pentru crearea embrionilor în mod expres pentru cercetare sau pentru derivarea liniilor de celule stem folosind transferul nuclear de celule somatice. Acestă abordare a devenit standard în majoritatea statelor lumii. Astfel: a. Nu este permisă crearea de embrioni umani destinați cercetării (excepție Marea Britanie, Belgia). b. Cercetătorii trebuie să asigure și să facă public proveniența etică a biomaterialelor umane utilizate, ceea ce impune consimțământul informat al donatorilor cu privire la utilizarea propusă și refolosirea materialelor. Există și legislații mai restrictive. De exemplu, Legea germană privind celulele stem, din 1 iulie 2002, interzice, în general, atât importul, cât și producerea și utilizarea celulelor stem embrionare umane. c. Studiile trebuiesc supravegheate /monitorizate de comitete de bioetică independente. d. Cercetarea se poate efectua pe embrioni de o anumită vârstă. Regula „primelor 14 zile” (cercetarea embrionilor umani să fie limitată la primele două săptămâni după fertilizare) este conținută în legile a cel puțin 12 țări și în ghidurile emise de Societatea Internațională pentru Cercetarea Celulelor Stem (ISSCR), deși este tot mai contestată, dorindu-se mărirea perioadei (editorial Nature Cell Biology, 2017). În pofida acestor presiuni, ISSCR a anunțat (în 19 ianuarie 2020) că, în viitoarele ghiduri, regula primelor 14 zile este menținută. e. Clonarea și crearea de hibrizi om-animal este prohibită.

În concluzie, dezbaterea actuală și deciziile privind celulele embrionare arată cât de dificil este să găsești un echilibru satisfăcător între dorința de progres a cercetării în medicină și dorința de a menține o abordare etică. Cercetătorii, organismele de reglementare, finanțatorii, factorii de decizie politică, cetățenii trebuie să lucreze împreună pentru a se asigura că progresul nu este împiedicat, dar mai ales că sunt luate în considerare aspectele etice.

P.S.1. Din documentele depuse la FDA de firmele producătoare de vaccin (realizat cu utilizarea celulelor embrionare) rezultă că au fost respectate toate normele etice. Problema etică este legată de autorizarea condiționată și este a FDA-ului și politicului.

P.S.2. Înțeleg că participăm din nou la loteria carantinării (locale), deoarece a venit un nou val de COVID peste noi. Ce nu înțeleg este cum carantina omoară virusul, de ce crește numărul de infectați deși un milion de români s-au vaccinat și pe ce probe științifice s-a stabilit ștacheta la 3%o teste pozitive (teste care au indice de eroare crescut). Oricum anunț de pe acum că de Sfintele Sărbători ale Învierii Domnului nostru Iisus Hristos voi merge la Biserică să iau Lumină, sfidând virusul (care atacă mai abitir după ora 22:00) și plătind amendă (dacă mă prinde poliția, jandarmeria sau gărzile patriotice ale martorilor apocalipsei COVID).

sursă foto: squarespace-cdn.com

Publicat în educație, etică medicală, SARS-CoV-2

Comunitatea științifică și decidenții politici

În decursul timpului, în probleme controversate științific, (actuala pandemie COVID-19 face parte dintre acestea), politicenii declară că deciziile sunt luate de către specialiști, iar consilierii științifici afirmă că ei emit doar opinii, dar decizia este exclusiv a factorilor politici. Care este adevărul? Adevărul este că, în realitate, există o interdependență între politiceni și anumiți oameni de știință.

Politicenii apelează la opinii științifice, deoarece caută informații pentru a-și orienta deciziile și solicită oamenilor de știință să acționeze ca intermediari, dar, în același timp, doresc să utilizeze opiniile consilierilor științifici ca instrumente de influență a opiniei publice în favoarea pozițiilor politice preferate. Nu este o surpriză faptul că factorii de decizie politică își pot împinge agendele politice înainte cu ajutorul unor oameni de știință chiar dacă aceasta înseamnă sacrificarea unor adevăruri sau tradiții culturale și religioase. În majoritatea cazurilor, factorii de decizie politică vor să fie informați, dar sunt gata să folosească numai acele opinii, care coincid cu ideologia și politica preferată. Prin urmare, apelează doar la comunitatea științifică care-i împărtășește agenda ideologică, dar resping consilierii neutri (Mandel & Tetlock, 2018).

Pe de altă parte, comunitatea științifică își prezintă membrii ca întreprinzători pasionați, neutri, onești, dedicați avansării cunoașterii și demarcării clare a locului unde se termină faptele și încep speculațiile (Gieryn, 1999). Știința este descrisă mai presus de lupta politică, iar oamenii de știință sunt căutători de adevăr și progres, care știu să-și separe judecățile de fapt de judecățile lor de valoare. În realitate, lucrurile nu stau chiar așa. Există situații când oamenii de știință sunt prinși cu date fabricate. Reacția comunității științifice sugerează că abaterea flagrantă este rară, operă a câtorva „mere putrede”; „uscături”; „personaje defecte”, care nu au interiorizat codul de conduită profesional al oamenilor de știință însă dovezile sugerează contrariul. Daniele Fanelli se întreba: Câți oameni de știință fabrică și falsifică cercetarea? Într-o primă meta-analiză a cercetărilor sociologice cu acest subiect, ajunge la concluzii îngrijorătoare: cel puțin 16% dintre cercetători au denaturat cunoștințele științifice prin  fabricarea, falsificarea, „prepararea” datelor (Fanelli, 2009). Despre comportamentul științific necorespunzător și practici metodologice eronate au scris mulți autori (Ioannidis, 2005; Simmons și colab., 2011). Se estimează că numarul lor ajunge la peste 30% (Maxwel , 2018). Și nu a fost luat în calcul fenomenul cargo cult science – termen introdus de laureatul premiului Nobel, fascinantul Richard Feynman, în timpul discursului din 1974 (la Institutul de Tehnologie din California), publicat ca un capitol final al cărții sale You’re probably kidding, Mr. Feynman!. El definește o formă de pseudostiință în care se oferă o ipoteză – imaginată după un anumit fenomen observat, iar aparițiile ulterioare ale fenomenului sunt considerate a fi dovada care transformă ipoteza în teză. Spre deosebire de metoda științifică, nu există niciun efort pentru a dovedi sau infirma ipoteza. Un exemplu este cultul măștilor în pandemia COVID19. Deși nu există studii concludente privind eficiența acestora (în actuala pandemie), faptul că au fost, probabil, eficiente în alte situații, au determinat impunerea obligativității purtării măștii în medii închise și deschise. În România, decidenții politici și sanitari afirmă (fără probe) că și măștile neconforme sunt eficiente. Feynman a avertizat cercetătorii că, pentru a evita să devină membri ai acestui cult, trebuie să evite să se păcălească pe ei înșiși, să fie dispuși să se îndoiască de propriile teorii și de propriile rezultate și să investigheze eventualele defecte ale unei teorii sau ale unui experiment. El menționează și alte tipuri de necinste, cum ar fi promovarea în mod fals a unei cercetări numai pentru a obține finanțarea. Câțiva ani mai târziu, exasperat de ce se întâmplă în cercetarea științifică Feynman declara „Cred că trăim într-o epocă neștiințifică în care aproape toate bătăliile de comunicare – cuvintele de la televiziune, din cărți și așa mai departe – sunt profund neștiințifice. Ca rezultat, există o cantitate considerabilă de tiranie intelectuală în numele științei…”.

Afirmațiile potrivit cărora toți oamenii de știință sunt obiectivi și neutri sunt vorbe goale. Nimeni nu poate fi 100% obiectiv și neutru. Oamenii de știință de astăzi au fost elevi, studenți, care au făcut alegeri de carieră printr-o serie de opțiuni fezabile, având în vedere interesele, aptitudinile și oportunitățile lor. Ca în orice profesie, membrii învață rapid structurile de stimulare ale profesiei și iau măsuri pentru a-și promova interesele materiale, reputaționale și chiar ideologice în cadrul regulilor de bază. Prin urmare, oamenii de știință sunt pregătiți să angajeze un repertoriu de tactici de avansare, inclusiv exploatarea lacunelor din profesia lor, care le permit să-și realizeze multiplele interese personale (Mandel & Tetlock, 2018). Nu mai vorbim de influența marilor corporații cu interese politico-financiare, care au ajuns în prezent să fie principalii finanțatori ai cercetării științifice.

Este imposibil să se obțină o imagine exactă a comportamentului oamenilor de știință fără a cerceta mentalitățile din știință, dar mai ales mentalitatea „teologică”. Se presupune că știința este antiteza dogmei. Cu toate acestea, comunitatea științifică este dogmatică și, printre altele, îi învață pe oamenii de știință să creadă că sunt angajați într-o activitate neutră din punct de vedere moral. Se afirmă că știința este infailibilă și singura cale a cunoașterii. Poate că una dintre cele mai importante afirmații dogmatice din „teologia seculară” a științei este dihotomia fapte – valoari morale. Majoritatea oamenilor de știință continuă să apere dogme, iar criticile și afirmațiile privind  necesitatea conștiinței și a responsabilității sunt respinse cu vehemență. Mulți oameni de știință recunosc că ar discrimina colegii, care nu împărtășesc opiniile lor științifice sau politice (Inbar & Lammers, 2012; Duarte și colab., 2015). Fapt dovedit și de modul în care au fost tratați în actuala pandemie cei care au contestat „știința oficială dogmatică” și așa-zisul „consens științific” între care Luc Montagnier (Premiul Nobel pentru Medicină – 2008) sau Sucharit Bhakdi (unul dintrecei mai citați oameni de știință germani în literatura științifică mondială). În calitate de consilieri, oamenii de știință își mențin obiectivele ideologice și subiectivismele personale mai ales atunci când factorii de decizie politică necesită și caută argumente actuale și relevante pentru a-și impune agenda politică. Astfel de oportunități pot oferi consilierilor beneficii economice extrinseci și intrinseci, cum ar fi onorariile și statutul de consultanță profitabilă. Dacă contextul de consiliere se potrivește bine cu angajamentele ideologice ale consilierului, oportunitățile de a influența punctele de vedere ale deținătorilor de putere cu privire la subiecte de importanță valorică este cu atat mai mare. În mod surprinzător, în astfel de bătălii, valorile personale ale oamenilor de știință câștigă adesea, determinându-i să adopte practici interpretative discutabile, care să favorizeze angajamentele lor ideologice (Jussim et al., 2016). Dezbaterile despre așa-zisa „încălzire globală”, în care cercetările au fost orientate doar pentru a susține această ipoteză, iar studiile, care contraziceau această afirmație, au fost cenzurate și eliminate, pot fi un bun exemplu a interacțiunii și complicității între comunitatea științifică „oficială” și factorii de decizie politică.

În concluzie, exisă în zilele noastre o interdependență organica și funcțională între comunitatea științifică și lumea politico-financiară, care conține germenii unei dictaturi politico-științifice. Știința este tot mai ideologizată și dogmatică. De aceea trebuie să fim realiști și vigilenți, să nu ne lăsăm manipulați și să încercăm să eradicăm narațiunea oamenilor de știință potrivit căreia ei sunt simpli căutători neutri de adevăr. Știința nu este singura cale a cunoașterii și nu trebuie să devină o religie în slujba intereselor politice.

P.S.1. Există specia acelor „consultanți științifici”, care își crează imaginea prin politica de marketing și nu prin opera științifică. De exemplu, în actuala pandemie, dacă consultați Google Academic cu privire la „reputatul”; „cunoscutul”; „marele specialist” etc. care ne dau sfaturi sau ne amenință la televizor sau cu privire la membrii diferitelor comitete și comiții care gestionează criza medicală și politică în România s-ar putea să aveți mari surprize și să observați că împăratul este gol.

P.S.2 .Pentru a confirma cele susținute mai sus, aflăm de pe Știri pe surse că Domnul Ministru Vlad Voiculescu (cel cu studii universitare îndelungate și contestate de unii) a numit / va numi la conducerea INSP un medic generalist, asistent de cercetare la Facultatea de Ştiinţe Politice, Administrative şi ale Comunicării de la UBB, o persoană fără studii în Sănătate Publică. Tel maitre, tel valet sau pe românește „cum e turcul și pistolul”.

sursă foto: politicalscienceview.com

Publicat în educație, etică medicală

Mitul neutralității științei

În iunie 1999, UNESCO și Consiliul Internațional pentru Știință (ICSU) au organizat Conferința mondială despre știință la Budapesta. Pentru prima dată, guvernele lumii și comunitatea științifică internațională s-au adunat sub un singur acoperiș pentru a pregăti un nou „contract social” pentru știință în secolul XXI.

Rezultatele conferinței sunt cuprinse în două documente principale: Declarație privind știința și Utilizarea cunoștințelor științifice și agenda științifică – cadru de acțiune. Ambele documente subliniază importanța respectării principiilor etice și afirmă responsabilitatea factorilor politici, a comunității științifice și a cercetătorilor privind consecințele sociale și culturale ale aplicării rezultatelor cercetării în viața societății. Citez „19... cercetarea științifică și utilizarea cunoștințelor științifice trebuie să respecte drepturile omului și demnitatea ființelor umane…; 20… unele aplicații ale științei pot fi dăunătoare persoanelor și societății, mediului și sănătății umane, posibil chiar amenințând existența continuă a speciei umane; 21… oamenii de știință și alți actori importanți au o responsabilitate specială în încercarea de a evita aplicațiile științei, care sunt greșite din punct de vedere etic sau care au un impact negativ;… 23… eforturi interdisciplinare mai mari, care implică atât științele naturale, cât și cele sociale, sunt o condiție prealabilă pentru a face față problemelor etice, sociale, culturale, de mediu, economice și de sănătate. (worldscienceforum.org)

Declarațiile consfințeau sfârșitul unui mit – neutralitatea științei și falimentul (dar nu și sfârșitul) concepției scientifiste – tot ce este posibil din punct de vedere științific este acceptabil din punct de vedere moral. Declarațiile reafirmau necesitatea implementării principiilor etice în știință.

De ce a fost nevoie de un astfel de demers?

Încă din antichitate, Aristotel, scriind despre „ethike theoria”, transfera filozofia în viața curentă și oferea criterii pentru evaluarea comportamentului uman. De atunci și până la revoluția franceză din secolul al XVIII-lea, etica a devenit unul dintre subiectele majore din filosofie – atunci când se dezbăteau valorile sociale și individuale, relația lor și ierarhia lor în societate. Iluminiștii francezi (dar mai ales urmașii lor din secolul al XIX-lea) au proclamat neutralitatea științei, afirmând că știința nu poate fi considerată bună sau rea. Știința nu este responsabilă pentru aplicațiile sale și cu atât mai puțin pentru utilizarea lor ulterioară. Pe baza acestor afirmații, știinta s-a dezvoltat fără să țină cont de valorile specific umane și a condus la atrocitățile din secolul XX, atrocități din cauza cărora, în final, s-a reafirmat necesitatea demersului etic. Secolul XX a cunoscut o schimbare mai importantă decât orice alt secol anterior. Schimbare în bine, dar și schimbare în rău; schimbare care a adus și beneficii enorme ființelor umane, dar și schimbare care amenință însăși existența speciei umane. În toată istoria omenirii, nu au existat cruzimi și atrocități (ca număr și mărime) mai dezumanizante ca cele făcute în secolul XX, toate în numele și cu ajutorul științei.

Premiza teorii neutralității științei s-a dovedit falsă din două motive: nu ține cont de dualitatea activității științifice (raportată la valorile etice) și nu ține cont de ideologizarea activității științifice (o realitate ce o constatăm și în zilele noastre). Laureatul premiului Nobel Sir Joseph (Józef) Rotblat își începea prezentarea la Conferința din 1999 cu un citat din Shakespeare „Pânza vieții noastre este dintr-un fir amestecat, bun și bolnav împreună: virtuțile noastre ar fi mândre, dacă greșelile noastre nu le-ar biciui; iar crimele noastre ar dispare, dacă nu ar fi acceptate de virtuțile noastre.” (William Shakespeare, All’s Well That Ends Well).

Pe măsură ce progresul științific devine din ce în ce mai important pentru societate, el este și o provocare constantă pentru credințele referitoare la valorile noastre morale. În viața de zi cu zi, luăm decizii bazate pe valorile fundamentale ale demnității umane încorporate în civilizația noastră și de aceea știința poate deveni un element al ideologiei. În zilele noastre, trebuie să ținem cont și de influența corporațiilor multinaționale. În acest context, relația dintre cercetarea publică și cea privată este sursa unor probleme etice suplimentare, care sunt importante nu numai pentru comunitatea cercetătorilor, ci pentru toate sectoarele societății. Universitățile și institutele publice de cercetare își încurajează oamenii de știință să solicite fonduri de la industrie și să breveteze rezultatele lor. Oamenii de știință, care lucrează în sectorul public, dețin din ce în ce mai multe brevete / acțiuni sau sunt consultanți pentru companii și corporații. Aceste activități reprezintă o sursă importantă de venit, precum și expertiză și tehnologie exclusivă pentru universități (Iaccarino, 2016). Deși acest fenomen este considerat a fi foarte util, el poate și a provocat deja conflicte de interese (Cech, 2017). Există îngrijorări că, în special în cercetarea clinică, conflictele de interese au devenit tot mai răspândite (Smaglik, 2000) și tot mai greu de dezvăluit (Holden, 2001; Knight, 2001).

O primă datorie a oamenilor de știință este de a informa publicul cu privire la potențialele pericole ale noilor tehnologii și de a implica publicul în dezbateri despre cum să-și folosească cunoștințele cu înțelepciune și în interesul public (Iaccarino, 2001). Acest lucru este necesar, dar nu suficient. Sir Joseph Rotblat merge mai departe și spune că trebuie să luăm în considerare și impunerea unor restricții asupra cercetării mai ales în științele naturii. „La început, acest lucru pare de neimaginat – o limitare a cercetării științifice este aproape o contradicție în termeni. Cum poate fi gândită botnița? Cum se pot controla ideile care ne vin în cap? Ne amintim încă regimurile politice care au încercat să facă acest lucru și nimeni nu vrea să le aducă înapoi. Mai mult, cercetarea științifică este foarte probabil să aducă noi beneficii tuturor și nu ar trebui să facem nimic care ar putea împiedica astfel de rezultate. Pe de altă parte, cercetarea nelimitată poate duce la pericole grave, așa cum am descris. În opinia mea, prevenirea acestor pericole ar trebui să aibă prioritate, chiar dacă aceasta înseamnă că, temporar, știința nu are o cursă complet liberă.” (Rotblat, 1999).

Sunt necesare dezbateri etice pentru a adapta utilizarea cunoștințelor științifice – și anume noi forme de tehnologie – la un context general, care este în acord cu principiile de bază ale civilizației noastre. E necesar să fie convinși oamenii de știință să se gândească la ceea ce fac.Cercetătorii sunt instruiți să producă cărămizi de cunoștințe specializate, dar nu să privească întreaga clădire. Creșterea îngrijorării publicului cu privire la rolul social al științei îi obligă pe cercetatorii științifici să se gândească la ceea ce învață de fapt să facă. Ce fel de cunoștințe vor produce și cum vor fi folosite? Educația științifică necesită acum o analiză serioasă a acestor întrebări filozofice și etice” (Zimm, 2011).

În concluzie, progresul științific necesită o minte critică, lipsită de prejudecăți și deschisă către noi moduri de gândire. Necesitatea unei responsabilități este deosebit de imperativă pentru oamenii de știință. A afirma neutralitatea științei nu este doar un neadevăr, dar și un lucru imoral /amoral.

P.S.1. În 1600, Giordano Bruno a fost ars pe rug deoarece a contrazis „știința oficială” și credea în gândirea liberă. Zilele autodafé-urilor nu s-au încheiat, ele există azi sub altă formă. Dacă cineva contrazice „oficialitățile științifice și politice” nu este ars pe rug, dar este etichetat „eretic”, dușman al societății, marginalizat, stigmatizat, eliminat din comunitatea științifică, cercetările nu-i sunt publicate etc. până când fie este neutralizat, fie asemenea lui Galileo Galilei ajunge la renunțarea/denunțarea publică a ideilor proprii. Acest lucru este evident în actuala pandemie.

P.S.2. „Science sans conscience est la ruine de l’âme”/ Știința fără conștiință este ruina sufletului. (François Rabelais, medic și scriitor, Gargantua et Pantagruel).

P.S.3. Moderna Inc a anunțat că se așteaptă anul acesta la vânzări în valoare de 18,4 miliarde de dolari de pe urma vaccinului anti-COVID-19. Nu ne spune și profitul estimat, profit bazat pe frica oamenilor.

sursă foto: krfoundation.org

Publicat în drepturile omului, etică medicală

Vremea revoluției… tehnologice

În 2005, Raymond Kurzweil afirma că ar trebui să dezvoltăm un model tehnologic pur, fără restricții etice; susținea că genetica, nanotehnologia și robotica vor crea o specie de inteligență cu memorie, durabilitate, cu o capacitate de înțelegere de neînchipuit. Oamenii, credea el, se află în pragul unei noi ere de realizări și fericire.

Raymond Kurzweil pleca de la o realitate de necontestat, și anume că tehnologia lumii de astăzi, mai mult decât orice altă activitate umană, transformă viețile, obiceiurile și stilurile de viață, modul în care ființele umane relaționează între ele, creează bogăția materială și constituie bazele progresului și civilizației noastre moderne. Ce se eludează este faptul că aceast „corn al abundenței” nu este lipsit de riscuri majore, dintre care unele pot pune în pericol aspectele fundamentale ale naturii și ale vieții umane [Astărăstoae & Stoica, 2002; Arthur, 2009; Kelly, 2010].

Istoria ne învață că fiecare rezultat bun al progresului științifico-tehnologic este întotdeauna însoțit de motive de îngrijorare. Există o contradicție internă în progres: fiecare rezultat poate fi atât benefic, cât și dăunător. În această dilemă, există un anumit grad de subiectivism, care face și mai dificilă decizia: ceea ce este bun sau rău depinde de punctul de vedere al celor care iau deciziile. Dacă luăm în considerare progrese tehnologice recente, cum ar fi ingineria genetică (manipulare genetică, clonare, reproducere asistată etc.), constatăm că tehnologia, văzută până acum ca pe unul dintre cele mai bune instrumente pe care omul le are pentru a-și îmbunătăți viața, poate fi în același timp un mijloc puternic de transformare a naturii și valorilor sale până la punctul în care apare întrebarea dacă „omul va fi capabil să supraviețuiască ingeniozității și creativității sale” (Astărăstoae, 2014). De exemplu, este posibil ca un copil să aibă până la cinci părinți. Clonarea devine doar o altă formă de reproducere asistată în care un copil ar putea avea doar un părinte. În consecință, noțiunea de familie se schimbă și chiar concepte precum „normalitate” sunt puse la îndoială. Se discută moralitatea distrugerii embrionilor în cercetare. Manipularea genetică este asociată cu speranțele noastre pentru realizarea unei vieți eliberate de boli și alte suferințe, dar deschide și posibilități de intervenție în procesele naturale de evoluție ale organismelor vii cu consecințe imprevizibile.

În demersul lor de a elimina restricțiile etice, Kurzweil și adepții săi nu țin cont de două elemente esențiale ale naturii umane: unicitatea și valorile umane.

Unicitatea

Fiecare ființă umană este un unicat în cadrul speciei. Această individualitate este consecința dublei determinări: omul creat și autocreat.

Creat – cu un material genetic unic, urmare a recombinărilor genice, cromozomiale și genomice. Este deja un postulat faptul că „nu exista doi indivizi identici din punct de vedere genetic” (nici măcar gemenii monozigoți). De aceea orice predicție bazată pe determinismul genetic este pusă la îndoială, deoarece nu există motive pentru a accepta că toate caracteristicile unui organism viu sunt determinate doar de genele lor [Mae-Wan Ho ,1998].

Autocreat – datorită evoluției ontogenetice. În această evoluție, funcție de geoda temporo-spațială în care ne plasăm, dobândim informații, experiențe, trăiri etc. pe care le asimilăm (mai mult sau mai puțin) și care ne diferențiază și crează diversitate. De exemplu, răspunsul imunologic împotriva tratamentelor sau a agenților invadatori nu este același la toate ființele umane. Acest fapt face necesară testarea vaccinurilor întâi pe o populație selectata înainte de aplicarea sa generală. Deciziile legate de aceste probleme pot fi luate numai după o analiză atentă și discuții într-un climat în care demnitatea umană, libertatea și beneficiile pot fi păstrate, fără stigmatizare sau discriminare.

Valorile umane

Valorile sunt calitățile asociate unor realități, care sunt considerate bune și apreciate; au polaritate și ierarhie. Valorile umane, cum ar fi libertatea, demnitatea, autonomia, nu pot fi cumpărate sau comercializate. Valorile morale nu sunt create de subiectul moral, ci există intrinesc. Tehnologia, care a indus schimbări în structura societății, totuși, nu poate face tabula rasa cu valorile morale, deoarece acestea sunt, probabil, tipărite în structura neuronală a speciei. [Churchland, 2011]. Fiecare avans tehnic înseamnă schimbare (inovație), dar esența valorilor umane trebuie păstrată. Din păcate, ca rezultat aproape general, noile tehnologii au contribuit la sporirea decalajului dintre cei bogați, pregătiți tehnic și informatizați, și cei săraci lipsiți de calculatoare și analfabeți tehnic.

Ce-i de făcut? Să oprim progresele tehnice? Nu ar fi fezabil. Putem însă să introducem restricții etice. Este mai bine să se inițieze o reflecție serioasă pentru a determina dacă tot ceea ce este posibil trebuie făcut sau nu, dar și pentru a stabili un echilibru „între ceea ce ar trebui făcut și ceea ce nu ar trebui făcut în cadrul a ceea ce se poate face” [Jiménez& Onofre, 2014]. Etica ar fi atunci motivul potrivit (recta ratio) în această discuție, care să propună răspunsuri. O parte a omenirii nu este interesată doar de asigurarea supraviețuirii și bunăstării sale viitoare, ci vrea să fie condusă cu norme bazate pe drepturi și justiție, păstrându-și demnitatea și evitând stăpânirea celor care au puterea. Acest lucru necesită însă stabilirea unei culturi de conviețuire. Oamenii de știință sau experții în tehnologie tind, din păcate, să ignore sau să subestimeze opiniile provenite de la persoane neprofesioniste (atunci când discuția este despre dezvoltări tehnologice complexe), dar ei uită că cercetările și experimentele sunt plătite de societate și că societatea este cea care se confruntă cu consecințele negative atunci când ceva nu merge bine. Trebuie înțeles că tehnologia stabilește limitele a ceea ce putem face, iar etica limitele a ceea ce ar trebui să facem.

Freeman John Dyson se întreabă: 1. Este posibil să separăm problemele etice asociate experimentelor de cele legate de aplicațiile sale? 2. Este posibil să se separe crearea de noi forme de plante sau microbi de crearea de noi tipuri de ființe umane? 3. Presupunând că manipularea genetică a ființelor umane este posibilă în practică, care ar fi etica predominantă: cea a fraternității umane sau etica bazată pe dreptul de a fi diferit? 4. Exploatarea comercială a ADN-ului recombinant este etic diferită de exploatarea comercială a altor tehnici? 5. Implantarea de gene de la organisme de nivel superior la inferior reprezintă o transgresiune periculoasă a barierelor dintre speciile biologice? 6. Avem dreptul să intervenim în procesele evolutive naturale fără a cunoaște posibilele rezultate? [Dyson, 1993].

Răspunsurile se caută și astăzi. Oricum un lucru este clar: concepția științifică plecată de la așa-zișii „iluminiști” potrivit căreia „tot ce este posibil din punct de vedere științific este acceptabil din punct de vedere moral” s-a dovedit a fi un veritabil pericol pentru omenire. De aceea problema nu este că dezvoltarea științifico-tehnologică de astăzi este mai avansată decât înainte, ci că stiința și tehnologia modernă doresc să-și depășească rolul de intermediari între viața umană și natură și să devină noi moduri de a trăi și de a gândi.

În concluzie, nu ne putem întoarce la perioadele anterioare ale istoriei și să blocăm progresul tehnic, dar putem și trebuie să ne luptăm pentru a avea acel tip de progres, care poate oferi cele mai mari beneficii pentru noi toți cu respectarea umanismului și fără a abandona valorile umane. Toate își au vremea lor, și fiecare lucru de sub ceruri își are ceasul lui (Eclesiastul 3,1). O vreme a adevăratei revoluții tehnologice nu este un moment de exaltare, dar niciun moment pentru disperare. Este o vreme pentru muncă și responsabilitate.

P.S.1. Sper că, după ce vor citi acest text, „specialiștii de renume mondial și galactic”; „reputații și cunoscuții medici”; „mari ziariști” și „politicienii devotați poporului” vor înțelege că reticența față de măsurile de combatere a pandemiei și față de vaccinarea obligatorie este urmare nu a aderării la curente negaționiste și conspiraționiste, ci a unei atitudini (constante în decursul timpului) de a pune restricții etice pentru protejarea libertății persoanei. Sau poate sper prea mult?

P.S.2. Raymond (Ray) Kurzweil (n. 12 februarie 1948) – inovator și inventator american, pionier în domeniul recunoașterii caracterelor optice, al sintezei text-vorbire, al tehnologiei de recunoaștere a vocii și al keyboardurilor muzicale electronice.

Freeman John Dyson (1923 – 2020) – fizician teoretician și matematician. A adus contribuții fundamentale în teoria cuantică a câmpurilor, fizica materiei condensate, astrofizică, fizică și tehnologie nucleară, fizică matematică.

Mae-Wan Ho (1941 – 2016) geneticiană cunoscută pentru opiniile sale critice despre ingineria genetică. A publicat în cele mai apreciate reviste științifice și a scris 10 cărți, între care The Rainbow and the Worm, the Physics of Organisms (1993, 1998); Genetic Engineering: Dream or Nightmare? (1998, 1999); Living with the Fluid Genome (2003) și Living Rainbow H2O (2012).

sursa foto: bodyo.com

Publicat în drepturile omului, etică medicală, SARS-CoV-2

Criza sănătății publice (IV)

Criza sănătății publice este nu numai o criză de implementare a principiilor, dar și una privind alocarea resurselor.

Principiile valabile în sănătate sunt prevenirea, precauția și protecția colectivității.

Prevenirea se obține atunci când riscurile sunt bine definite și pot fi reduse sau eliminate prin metode dovedite a fi eficiente și durabile. Sănătatea publică se implică în mod tradițional în prevenirea primară, care vizează evitarea bolilor. Prevenirea devine secundară și terțiară, atunci când se ia în calcul diagnosticul și terapia. Medicalizarea prevenirii duce la explorări periodice și ample de diagnostic în căutarea unor trăsături predispozante ale tulburărilor incipiente, recurgând adesea la medicația profilactică de rutină a celor sănătoși. Diagnosticul rafinat și biologia moleculară pot merge până la a face ca latența și predispozițiile să relativeze ideea de boală. În același timp, limitele a ceea ce înseamnă sănătate sunt extinse prin dezvoltarea unor intervenții selective și îmbunătățite într-o căutare de excelență și performanță dincolo de normalitate. Unii autori sugerează că alături de prevenirea efectelor iatrogene, reabilitarea și restabilirea funcției ar trebui să fie scopul prevenirii cuaternare (Starfield și colab., 2008). Cu alte cuvinte, acțiunile preventive sunt menite să evite riscurile și amenințările la adresa sănătății populațiilor. Astfel de acțiuni trebuie să fie eficiente, să evite interferențele nejustificate și inutile cu viața privată a cetățenilor. Aspectele etice impun ca acțiunile preventive să fie disponibile fără discriminare pentru toți cei care au nevoie de ele.

Precauția este o regulă în luarea deciziilor, și anume: atunci când nu există certitudini științifice cu privire la consecințele potențiale ale situațiilor și proceselor riscante (Kriebel & Tickner, 2001). Esența „principiului precauției” este că o acțiune nu ar trebui  desfășurată atunci când există incertitudine științifică cu privire la impactul său potențial” (Goldstein, 2001). Politicenii, industriașii și unii oameni de știință au respins o astfel de abordare, deoarece, spun ei, ar inhiba progresul științific și ar descuraja inovațiile tehnice (Harris, 2007). Precauția înseamnă astăzi negocierea riscurilor și beneficiilor între susținătorii unei activități (care este suspectată de a fi dăunătoare) și societatea civilă (care solicită măsuri de reglementare menite să evite posibilele efecte negative). Precauția s-a dovedit a fi însă un instrument slab, incapabil să reducă introducerea culturilor și alimentelor modificate genetic, a practicilor care poluează mediul și epuizează resursele naturale sau a punerii pe piață a unor vaccinuri realizate prin tehnici de biologie moleculară insuficient analizate.

Pentru a aplica principiul precauției cu o forță suficientă pentru a se opune unor interese particulare și a unei influențe subtile sunt necesare mecanisme de control capabile să colecteze și să evalueze date, să avanseze un proces decizional bazat pe toate informațiile disponibile în cele din urmă și să recunoască problemele sociale majore implicate (Callon, Lascoumes & Barthe, 2001). Măsurile de precauție excesive pot înăbuși progresul, la fel cum respingerea pripită a măsurilor de precauție poate precipita dezastrul.

Protecția cetățenilor. Există un acord unanim (chiar și cele mai minimaliste state) că trebuie să păstreze o politică solidă de protecție a cetățenii săi și a teritoriului național (Hobbes, 1978; Nozick, 1974). Statul este responsabil de apărarea populației împotriva amenințărilor masive – epidemii, lipsa bunurilor esențiale, poluarea, dezastrele de mediu. Protecția este necesară mai ales pentru cei care nu pot obține bunurile de bază necesare pentru a supraviețui și a-și dezvolta capacitățile. Cei care dețin puterea au obligația morală de a-i proteja pe cei slabi, săraci, deteriorați și vulnerabili, în măsura în care nu se pot descurca singuri (O’Neill, 1998). Istoria arată însă că sănătatea publică nu a reușit adesea să transforme acest limbaj al drepturilor în realitate. În sănătatea publică, protecția socială a fost frecvent înțeleasă numai ca un mod de acoperire a nevoilor de asistență medicală, care ar trebui să fie furnizate insolvabililor, marginalizați și altfel incapabili să acceseze bunuri și servicii esențiale când, de fapt, și populațiile trebuie protejate prin reducerea efectelor negative ale factorilor determinanți sociali și economici care cauzează inechități și divizează societatea în săraci / bogați.

Alocarea de resurse. Există o dilemă în acest domeniu: alocarea resurselor pentru eforturile de sănătate publică sau pentru terapia medicală. Dilemă, care cu excepții rare, a fost rezolvată în mod constant în favoarea îngrijirii medicale. De exemplu, în 2016, deși toate țările clamau importanța prevenției, la nivelul Uniunii Europene pentru astfel de activități s-au alocat în medie 2% din bugetul sănătății (în România 1%). Multe națiuni permit sănătății publice insuficient finanțate să coexiste cu servicii medicale costisitoare și sofisticate. Se postulează că beneficiarii îngrijirilor medicale pot fi identificați, în timp ce intervențiile publice sunt statistice și neidentificabile. Se afirma că intervențiile curative prezintă beneficii imediate sau pe termen scurt, în timp ce măsurile publice de prevenire sunt eficiente, dacă este cazul, în viitorul îndepărtat. În ciuda numeroaselor sale critici, această abordare este susținută de faptul că un număr mare de ființe au o nevoie de servicii medicale, care nu pot fi ocolite în favoarea viitorului nedeterminat.

Schimbările majore în structura socială și distribuția resurselor sunt provocări formidabile, în funcție de puterea și vointa guvernamentală de a căuta dreptate socială și echitate în domeniul sănătății.

Dreptatea socială, echitatea (națională și internațională) în materie de sănătate includ recunoașterea și îndeplinirea obligațiilor față de toți cetățenii. Aceasta deoarece sunt binecunoscuți determinanții socioeconomici ai nedreptății și inechităților în sănătate. Responsabilități, care decurg nu numai din procesele politice istorice, ci și din prezente strategii economice precum concentrarea puterii financiare, practicile monopoliste ale companiilor farmaceutice și ale producătorilor de alimente transgenice politici importante în poluarea și exploatarea resurselor naturale. Impactul acestor determinanți și a politicilor macroeconomice s-a dovedit a avea o influență nefastă asupra stării de sănătate a populației, creând inegalități, care merg mână în mână cu disparitățile sociale și economice în creștere. Bogăția și sănătatea se dezvoltă împreună, la fel și bolile și sărăcia. Deși rămâne controversat, dacă sănătatea precară este o cauză majoră a sărăciei sau, dimpotrivă, lipsa bunurilor esențiale duce la îngrijirea medicală și la prevenirea precară a bolilor, este evident că apare un cerc vicios între sărăcie, boli endemice, lipsa resurselor pentru programe de îngrijire medicală și sănătate publică. OMS susține că „inegalitățile în materie de sănătate se consideră inechități atunci când sunt evitabile, inutile și neloiale”. O astfel de declarație nu a fost însă însoțită de strategii eficiente pentru reducerea inechităților și îmbunătățirea nivelurilor de asistență medicală și sănătate publică. Dimpotrivă: a introdus conceptul de raționalizare. Pe baza acestui concept, instituțiile internaționale (FMI, Banca Mondială) au condiționat acordarea ajutoarelor de reducerea numărului de paturi în spitalele publice, de privatizarea în sănătate, de externalizarea unor servicii și de transferul unor activități în ambulatoriu și medicină de familie fără să se intereseze dacă ultimile două pot face față acestor sarcini și fără un sprijin financiar consistent pentru a fi capabile să răspundă la noile provocari. În medicina primară, (medicina de familie ), în țările dezvoltate, a existat în ultimii 20 de ani, un fenomen de „deșertificare” a regiunilor rurale (lipsa medicilor de familie). Această lipsă a fost acoperita prin „importul de medici” fără nicio compesație. Instruiți într-o țară mai săracă, asistenții medicali și medicii au fost tentați să ocupe locuri de muncă în țările dezvoltate, bine plătite, lăsând populația de acasă fără personal și incapabilă să primeasca servicii medicale de bază (Dwyer, 2007; Daniels, 2008; Astarastoae et all, 2010, 2014).

Pandemia COVID-19 a evidențiat eșecul acestei politici de raționalizare, deoarece, din cauza reducerii numărului de pături de spitale, statele s-au trezit în imposibilitatea de a trata toate cazurile grave.

În concluzie, criza sănătății publice este evidentă și este accentuată de abandonarea principiilor bioetice și încercarea de a fundamenta o etică colectivistă și pragmatică lipsită de umanism.

P.S.: Circulă în mediul virtual tot felul de materiale care îmi sunt atribuite. Atrag atenția că sunt falsuri. Materialele, care îmi aparțin, sunt doar cele publicate în reviste științifice, pe blog, pe facebook sau cuprinse în interviuri. Pentru ultima oară precizez: sunt pro-vaccinare, dar împotriva vaccinării obligatorie. Pro-vaccinare pentru boli grave (poliomelita, difterie etc) și cu vaccinuri care au trecut prin toate cele 3 faze de testare. Susțin autonomia persoanei, consimțământul și informarea corectă a acesteia. Mă opun discriminării și stigmatizării pe bază de vaccin.

sursa foto: deepai.org

Publicat în drepturile omului, etică medicală

Criza sănătății publice (III)

Principala vulnerabilitate a sănătății publice constă în dimensiunile politice ale acesteia. George Rosen în „A History of Public Health(Istoria sănătății publice) consideră că nașterea politică a statului național a fost cel mai important impuls pentru conștientizarea provocărilor din domeniul sănătății publice, care a condus la programe de igienă și la controlul comportamentului populației. După pacea din Westfalia (1648), imperiile multinaționale au început să fie încet, încet înlocuite de state naționale, cu limite teritoriale clar delimitate (deși deseori disputate), și cu mandatul politic de a avea grijă de populația locuitoare inclusiv în ceea ce privește sănătatea. După cel de-al Doilea Război Mondial, majoritatea țărilor europene au afirmat principiul responsabilității sociale în sănătate. Paradoxul constă în faptul că acest principiu nu derivă din concepția colectivistă a lui Karl Marx (și a urmașilor săi), ci din doctrina susținută de un genial om politic ultra conservator – Otto Eduard Leopold von Bismarck (1 aprilie 1815 – 30 iulie 1898). Principiile folosite de Bismark (solidaritate, subsidearitate, autonomie, responsabilitate) au fost bine cotate și adoptate. Democrațiile din Europa au extins serviciile sociale sub conceptul de stat al bunăstării, care cuprinde inclusiv asistență medicală gratuită, universală și cuprinzătoare. Acest lucru a fost valabil până în primul deceniu al secolului XXI, când sub influenta filozofiilor neoliberare, prin limitări financiare, prin acoperire restrânsă a costurilor și co-plăți sporite pentru servicii medicale etc. statul a început să se retragă din asigurarea serviciilor medicale ale populației. S-a născut o „nouă sănătate publică”, cu vocația neoliberală de a schimba implicarea în sănătate „de la stat la membrii publicului înșiși(Petersen și Lupton, 2000). Această schimbare majoră în filozofia și strategia de sănătate are implicații importante deoarece „pe măsură ce protecția socială pălește, întreprinderea privată înflorește în toate domeniile medicinei și asistenței medicale, agravând astfel inevitabil inechitățile de acces și acoperire în materie medicala” (Pearce, 1996). Tendința generală actuală este de a reduce responsabilitatea statului în probleme de sănătate. Chiar dacă se recunosc factorii determinanți sociali și economici ai condițiilor de sănătate și de boală, accentul se pune pe responsabilitatea individuală deși individul are posibilități minime (ca să nu spunem de loc) pentru a-i influența. Viziunea actuală a sănătății publice crește vulnerabilitatea cetățenilor cu resurse limitate, care nu mai pot găsi refugiu în protecția statului – care este fie redusă, fie refuzată.

Această schimbare a fost determinată de trei factori: comercializarea medicinei, puterea corporațiilor și limitarea drepturilor omului în sănătate.

Comercializarea asistenței medicale a fost justificată prin nevoia de creștere a eficienței economice și nevoia de a realiza de profit financiar.

Există trei argumente repetate constant:

1. Unitățile medicale publice sunt adevărate „găuri negre” și oricât s-ar investi în ele nu se vor obține rezultate satisfăcătoare.

2. Calitatea actului medical și eficiența în mediul privat sunt mult deasupra celor din public.

3. Principiile bioetice au aplicabilitate limitată și sunt valabile doar pentru personalul medical și pentru organizatorii de sănătate. Funcționarea unităților medicale se supune eticii economiei de piață și anume concurență pe piața liberă și profitul obținut legal.

Aceste afirmații sunt cel puțin discutabile deoarece:

a. Pentru o unitate medicală eficiența se măsoară prin câtă sănătate produce și prin gradul de satisfacție al pacienților nu prin profitul economic.

b. Competiția în sănătate nu poate fi echivalată cu noțiunea de concurență din piața liberă.

c. Este adevărat că în multe situații se poate vorbi de management defectos, dar acesta nu ține de forma de proprietate (public sau privat), ci de criteriile de selecție a echipei de conducere.

d. Principiile bioetice se justifică mai ales în unitățile medicale dat fiind specificul acestora. Justiția, echitatea, autonomia pacientului constituie obligații valabile nu numai pentru personalul medical, dar și pentru sistem.

În materie de sănătate, propunerile etice la nivel larg includ printre altele recunoașterea și îndeplinirea obligațiilor față de cei dezavantajati – justiția socială. John Rawls scriind despre „dreptatea ca echitate” recomandă drepturi de bază egale, egalitate de șanse și promovarea intereselor celor mai puțin avantajați membrii ai societății. Argumentul lui Rawls pentru aceste principii este așa numita „poziție originală”, în care oamenii selectează în ce fel de societate trebui să alegă să trăiască un individ dacă nu ar ști ce poziție socială ar ocupa fiecare în mod personal. În lucrarea sa Political Liberalism (1993), Rawls se întreabă asupra modului în care puterea politică ar putea fi legitimată, având în vedere că există dezacorduri cu privire la natura „vieții bune”.

Atracțiile pentru comercializarea intervențiilor medicale preventive și terapeutice au crescut grav inechitățile în domeniul asistenței medicale, accentuate și de exodul  personalului medical calificat din țările sărace spre țările bogate. Creșterea exorbitantă a costurilor asistenței medicale a condus și ea la inechități .Ea a fost determinată și de activitatea corporațiilor multinaționale, care au aruncat pe piață produse tot mai scumpe, corelat cu excluderea celor ieftine (chiar dacă aveau aceeași eficiență). S-au promovat servicii medicale costisitoare și sofisticate mai ales prin publicitate excesivă și prin sponsorizari bine direcționate. A fost influențată cercetarea biomedicală, care este într-o măsură din ce în ce mai mare dominată de industria farmaceutică. Cercetările satisfac nevoile și dorințele celor bogați, dezvoltând și promovând o medicina de îmbunătățire a omului și neglijând cercetarea unor probleme majore și urgente de sănătate, cum ar fi malaria, enterocolitele, dezinteria sau alte boli endemice care devastează populațiile sărace. Termenul „boli neglijate” a fost introdus tocmai pentru a ilustra deficiențele sănătății publice, un termen care acoperă date îngrozitoare, cum ar fi moartea zilnică a 16.000 de copii din cauze legate de foamete (Illies, 2008) sau a unei jumătăți de milion de femei în timpul sarcinii și la naștere – din cauza lipsei unor măsuri preventive simple (Purdy, 2004). O problemă este și offshoring-ul – tendința în creștere de a muta studiile clinice în țările sărace, unde costurile sunt reduse, standardele de etică mai puțin stricte, iar recrutarea subiecților mai puțin problematică (Petryna, 2007). Aceste cercetari, nu țin cont de nevoile locale, iar rezultatele sunt comercializabile în țările bogate fără niciun avantaj pentru țările gazdă. Globalizarea le-a permis celor puternici să exercite presiuni asupra națiunilor mai mici, obligându-le să accepte regulile macroeconomiei inclusiv în sănătate, cu consecințele și efectele lor secundare. Este bine cunoscut, dar rar publicat, că bancile internaționale au acordat împrumuturi țărilor în curs de dezvoltare, cu condiția ca intervenția statului să fie redusă, permițând întreprinderii private să înflorească pe piața serviciilor medicale și a altor servicii sociale (Almeida, 2002).

În acestă abordare neoliberală, nu se ține cont de elemente deja constatate:

a. Majoritatea investitorilor privați sunt interesați exclusiv de profitul financiar și nu de sănătatea populației;

b. Serviciile private se orientează spre domenii profitabile (obstetrică, nutriție, stomatologie, chirurgia de înfrumusețare etc.) și se feresc de acele servicii complexe și puțin profitabile, lăsând astfel un segment important descoperit;

c. Costurile suportate de cetățeni cresc și aceste cheltuieli individuale vor influența starea economico-socială a unei părți importante din populație.

d. Se încurajează discursurile ideologice în favoarea limitării demersului bioetic și diminuarea drepturilor omului în sănătate. Există o îngrijorare frecventă cu privire la influența enormă a marilor afaceri medicale, inclusiv industria farmaceutică de a marginaliza eforturile de includere a a bioeticii în sănătatea publică. Cercetătorii și-au exprimat îngrijorarea mai ales cu privire la faptul că forțele politice și economice, care suprasolicită responsabilitatea individuală în domeniul sănătății au în realitate scopul de a reduce responsabilitățile guvernamentale și de a dilua resursele bugetelor pentru sistemul public de sănătate.

În același timp, trebuie să recunoaștem că utopia serviciilor medicale gratuite și atotcuprinzătoare depășește posibilitățile unui stat (oricât de bogat ar fi) de a o transforma în realitate. Responsabilitatea socială poate exista doar pentru acele servicii absolut necesare – fie pentru a reduce morbiditatea, fie pentru a combate o epidemie, fie pentru că serviciile ar fi (din cauza costurilor) inacesibile unui segment important din populație. Rolul bioeticii este de a furniza criterii etice de selectare a acestor servicii, profilactice, preventive sau curative. În acest context, trebuie să recunoaștem că existența unui segment privat în medicină este o necesitate și nu trebuie blamat. El ar fi complementar sistemului public, ar reduce presiunea de pe sistemul public și ar permite opțiuni alternative pentru o parte a populației. Dar el nu poate înlocui sistemul public. Există doar câteva țări care au exclusiv sistem privat și rezultatele nu sunt cele scontate. Trebuie să se înțeleaga că în sănatate, cât timp se respecta principiile etice, pentru cetățean nu contează forma de proprietate.

(va urma)

P.S.1: Nu trebuie să confundăm inegalitățile cu inechitățile. Inegalitățile ne însoțesc toată viața (ne naștem cu un material genetic diferit, ne dezvoltăm în medii familiale diferite, avem în viață oportunități diferite- pe care le fructificăm sau nu etc.). Responsabilitatea socială constă în a oferi șanse egale și a nu permite transformarea inegalităților în inechități.

P.S.2: Exista acum câtva timp, în România, un proiect de lege propus de Profesorul Cristian Vlădescu și îmbunătățit (în urma dezbaterilor publice) de Ministrul Sănătății Vasile Cepoi. Acel proiect încerca să rezolve într-o manieră echitabilă veșnicul conflict public /privat și să realizeze un echilibru între responsabilitatea socială și cea individuală. Nu am mai auzit nimic de el. După cum nu am mai auzit de legea malpraxis-ului medical la care am lucrat.

sursa foto: thejournalofmhealth.com

Publicat în drepturile omului, etică medicală, SARS-CoV-2

Criza sănătății publice (II)

Criza sănătății publice s-a manifestat mai ales în modul în care s-a gestionat pandemia COVID-19.

Încă de la publicare, în 1958, cartea lui George RosenA History of Public Health” (Istoria sănătății publice) a fost considerată drept o contribuție esențială în domeniu și a devenit un punct de referință. Rosen, scriind în anii 1950, avea o viziune optimistă și considera că bolile infecțioase vor fi în curând învinse. De altfel, toți experții în sănătate publică clamau la acea vreme că „secolul XX va fi secolul sfârșitului pandemiilor”. Din păcate, realitatea este cu totul alta. În ultimii 20 de ani, am fost martori la patru pandemii, iar bolile infecțioase rămân în continuare o amenințare gravă. Globalizarea, rezistența la antibiotice, apariția de noi agenți patogeni și reapariția celor vechi au arătat incapacitatea științei și, în special, a sănătății publice de a răspunde la noile provocări.

Epidemiile fac parte din istoria omenirii și dintotdeauna au înfricoșat populația. Au fost considerate pedepse ale Divinității pentru păcatele omenirii. Mitologia egipteană are și o zeiță a ciumei – Sekhmet – o zeiță luptătoare descrisă ca având trăsături de leu (cel mai crud prădător cunoscut de către egipteni), care cu respirația ei a creat deșertul și care era ușor de stârnit, dar greu de calmat.

Hippocrate a fost cel care a început să clasifice bolile în acute, cronice, endemice și epidemice. Scrierile hipocratice arată o conștientizare clară că bolile nu afectează doar corpul uman individual, ci pot să atingă comunități (endemic) sau să lovească brusc populații întregi (epidemii). Corpusul Hipocratic conține capitole precum Despre aere, ape și locuri; Instrumente de reducere; Despre boala sacră; Epidemii. Bolile, care produc epidemii, sunt descrise în mod dramatic, în majoritatea lor urmând un curs spre moarte. Hipocraticii au clasificat bolile în nevindecabile și de moarte – kat’anánken și în susceptibile de a fi gestionate medical – katà tykhen și au plasat bolile, care determină epidemii, în prima categorie.

Hippocrate sugera că epidemiile se datorează unor factori externi. Peste secole, ideea este reluată de Thomas Sydenham (1624 – 1689). În lucrarea Methodus curandi febres (1666) și în Epistolae responsoriae (1680), el vorbește despre o „constituție epidemică” atmosferică, la a cărei origine erau emanații de pe pământ, miasmele. Teoria atmosferică – miasmatică a supraviețuit până în secolul al XIX-lea, completată de ideea unor particule auto-propagabile și transmisibile, pe care Fracastoro, în secolul al XVI-lea, le-a considerat a fi o sămânță sau seminaria și care au fost demonstrate în cele din urmă de Pasteur și Koch ca fiind microbi. Această scurtă relatare ilustrează, de fapt, interconectarea problemelor de sănătate publică cu evoluția cunoașterii.

Cum a progresat sănătatea publică?

În A Journal of the Plague Year (Jurnal din anul ciumei) publicat în martie 1722, Daniel Defoe relatează experiențele unui om în anul 1665, an în care Marea Ciumă (ciuma bubonică) a lovit orașul Londra. Sunt descrise și măsurile luate de autorități: oficiali care dictează măsuri stricte de profilaxie defensivă (în timp ce observă cu neputință cursul evenimentelor), izolare drastică (dacă boala era suspectată la un individ, întreaga gospodărie era închisă, încarcerându-i pe toți locuitorii săi, inclusiv pe cei care nu erau încă afectați), case sigilate, fuga din oraș și izolarea la țară (măsură profilactică, rezervată în cea mai mare măsură celor bogați), purtatul măștii (de către medici și ciocli) etc. Măsurile nu au avut un efect notabil și ciuma a evoluat după voința ei.

Tabloul vi se pare cunoscut? Da, e vorba de aceleași măsuri pe care le recomandă și astazi (la peste trei secole) autoritățile și experții în sănătate publică. Și, la fel ca atunci, virusul SARS-CoV-2 circulă fără să se sinchisească de apelurile propagandei oficiale. De fapt, e vorba mai degrabă de o profilaxie defensivă decât de o prevenție, ceea ce dovedește că sănătate publică s-a limitat doar la stabilirea barierelor pentru izolarea bolnavilor și, astfel, consideră că îi protejează pe cei sănătoși. Paradoxul constă în faptul că sănătatea publică, deși afirmă că există factori determinanți ai stării de sănătate (implicit de boală), a rămas blocată în teoria monocauzală a bolii (microb sau virus). Abordarea monocauzală a bolilor este inadecvată, deoarece a devenit evident faptul că sunt implicați mulți factori socioeconomici și de mediu. S-a crezut inițial că multicauzalitatea este structurată într-o secvență ordonată cauză-efect, dar, pe măsură ce a fost recunoscută relația complexă și aleatorie a factorilor menționați, oamenii de știință au fost forțați să-și modifice limbajul riguros cauză-efect și să apeleze la estimări statistice ale probabilității. Factorii de mediu naturali și sociali au devenit recunoscuți ca fiind puternic patogeni. Complexitatea subdeterminării și a incertitudinii a lipsit medicina de sugestii precise și convingătoare pentru prevenirea bolilor și promovarea unor măsuri robuste de asistență medicală, refuzând astfel sănătății publice justificarea etică pentru recrutarea resurselor și transformarea cunoștințelor incerte în intervenții eficente. Riscul este probabilitatea de a suferi un efect negativ sau dăunător. Factorii de risc socio-economici și de mediu sunt însă externi indivizilor și rezistenți la modificări, așa cum se sugerează prin numirea lor mai degrabă determinanți decât condițonali. Sănătatea publică este frustrant de neajutorată în a evalua riscurile, dincolo de confirmarea faptului că săracii sunt deosebit de vulnerabili la boli și sunt mai puțin capabili să-și îngrijească sănătatea. Prin urmare, aprecierea gravității unei pandemii trebuie făcută prin aprecierea tuturor riscurilor, nu numai a celor medicali.

Singura măsură preventivă propusă de sănătatea publică a fost imunizarea.

Imunizarea este o intervenție tipică de sănătate publică și constă în special în programe de vaccinare a indivizilor. Dar și aici au apărut probleme. Pare curios, deoarece boli grave (poliomelita, difteria) au fost diminuate prin această metodă. Fenomenul anti-vax are însă explicația mai ales în comportamentul autoritar și mărginit, caracteristic sănătății publice, dar mai ales experților aroganți. Un program de vaccinare poate avea succes doar dacă se bucură de încrederea populației. Încrederea se dobândește prin transparență, informare corectă – nu propagandă și bună organizare a sistemului de vaccinare. Vaccinarea (mai ales producerea vaccinului) are reguli tehnice și etice riguroase. De dragul retoricii, de tip „salvarea de vieți”; „siguranța populației”; „urgența intervenției” etc. ele nu pot fi eludate. În ultimul timp, reticența la vaccinare a crescut deoarece: a. s-a pierdut încrederea în onestitatea medicinei, în general, și a sănătății publice, în particular; b. mulți nu mai cred în beneficiile așteptate sau se tem de consecințele dăunătoare; c. neîncrederea în firmele producatoare – se afirmă că în goana după profit acestea renunță deseori la standardele etice.

Există și o neîncredere în informațiile oficiale – uneori justificată. De exemplu, cum poți să afirmi la un vaccin cu autorizare condiționată (faza 3 de studiu) și creat prin tehnologie nouă, genetică că nu apar reacții adverse pe termen mediu sau lung când însăși firma producătoare declară că efectele nu au fost studiate? Sau că reacțiile imediate nu sunt grave când abia a început evaluarea? Astfel de predicții de tip Nostradamus erodează încrederea publicului. La întrebări justificate și raționale, oficialii și expertii răspund în forță, impunând cenzura și obligativitatea măsurilor prin acte normative. De aici percepția unei dictaturi politico-sanitare și identificarea sănătății publice cu o Poliție Sanitară și nu cu o disciplină științifică. Acesta este un rezultat așteptat atunci când încerci să controlezi o epidemie cu dosare penale și amenzi. Punerea în aplicare a măsurilor de sănătate publică considerate esențiale prin impuneri și sancțiuni, constrâng autonomia individuală până la un punct în care mulți cetățeni s-ar putea să nu mai suporte și să reacționeze.

(va urma)

P.S.1: Există toate premizele ca pandemia să fie învinsă în România: doi adolescenți au fost amendați deoarece se sărutau în parc, bineînțeles, scoțându-și masca. Mai bine fumau, pentru că atunci puteau să scoata masca fără să fie sancționați. Bine că nu li s-a făcut dosar penal.

P.S.2: În cadrul festivalului Cântarea vaccinarii, a apărut o mică problemă – lipsa dozelor de vaccin comandate. Propun o soluție: să se vaccineze 12 persoane în loc de 5/6 dintr-o fiolă ca să ajungă la toata lumea.

sursa foto: economictimes.indiatimes.com

Publicat în drepturile omului, etică medicală, SARS-CoV-2

Criza sănătății publice (I)

Panica pandemică din 2020 a fost declanșată de incertitudini majore cu privire la potențialul de răspândire al virusului SARS-CoV-2 și de gravitate a infecției. COVID-19 a dezvăluit incapacitatea OMS și a autorităților din majoritatea țărilor de a gestiona criza, dar și faptul că sistemele de sănătate nu au fost pregătite pentru a rezolva probleme de sănătate publică. Aceste realități au condus la introducerea unor măsuri masive și excesive de precauție, care epuizează resursele din sănătate, dirijându-le într-un singur sens, stigmatizează o serie de cetățeni, discriminează bolnavii cu alte afecțiuni (mai ales cronice), extind criza medicală în domeniile economic, social, educațional, cultural, religios și aduc profituri imense pentru companiile farmaceutice (inclusiv cele producătoare de vaccinuri). Produsele farmaceutice introduse pe piață în grabă, cu o autorizare condiționată (deoarece nu au respectat etapele de cercetare), având ca justificare măsurile de precauție față de virus și interesul comunității, pot însă cauza pe termen lung vătămări grave, în pofida faptului că se dau asigurări că sunt sigure și eficiente. Ne amintim că și în alte situații au existat astfel de asigurări și consecințele au fost dezastroase – afacerea cu thalidomida fiind unul dintre cele mai dramatice cazuri: aproximativ 25000 de copii născuți cu membre atrofice sau absente (focomelie) din cauza acestui medicament anti-anxietate prescris femeilor însărcinate.

Pandemia a evidențiat și o criză reală a unei discipline: sănătatea publică. Măsurile au fost propuse și de experți în sănătate publică și s-a dovedit că aceștia nu au fost capabili să aibă o viziune de ansamblu asupra fenomenului și nici să evalueze riscurile și consecințele pentru alte domenii decât cel medical. Putem spune că ne aflăm deci în fața unei „crize de creștere” a unei științe relativ noi.

Deși preocupări au existat încă din antichitate, sănătatea publică (așa cum o cunoaștem noi astăzi) s-a definit relatv recent (în secolele XIX-XX).

Dintre mai multe definiții am ales o definiție tradiționalăStiința și arta prevenirii bolilor, prelungirea vieții și promovarea sănătății fizice prin eforturi organizate ale comunității” (Winslow, 1920), apoi o definiție concentratăSănătatea publică este ceea ce noi, ca societate, facem colectiv pentru a asigura condițiile pentru ca oamenii să fie sănătoși” (Gostin, 2002) și, în fine, definiția O.M.Sștiința care studiază problemele de sănătate ale unei populații, starea de sănătate a colectivității, serviciile de igiena mediului, serviciile generale sanitare și administrarea serviciilor de îngrijiri medicale”.

Din aceste definiții putem deduce domeniul (starea de sănătate a populației, corelată cu factorii care o influențează), scopul ambițios (de a reduce la nivel populațional disconfortul, boala, invaliditatea și handicapul, decesul prematur și a propune programe în acest sens) și obiectul de studiu – grupurile umane. Dar tot aici ni se dezvăluie și rădăcinile actualei crize:

  1. Identitate confuză (și alte discipline – igena, epidemiologia, medicina școlară etc. au același domeniu de interes). Acest fapt a stat la baza unor propuneri de schimbare a numelui în sănătate socială, comunitară, colectivă, populațională sau chiar globală.
  2. Definirea vagă a unor termeni. De exemplu, grupurile umane sunt suma indivizilor sau a interacțiunii între ei? „Public” se referă la un grup, o asociație, o comunitate, la componenții unei națiuni, la populația regională sau chiar la nivel mondial?
  3. Absența demersului bioetic. Deși sănătatea publică insistă asupra determinanților individuali, sociali și de mediu ai stării de sănătate, preferă să ignore aspectele etice (cu excepția evenimentelor academice sporadice, dar în care se preocupă în mod special de etica profesională a specialiștilor și oficialilor din domeniul). Mai mult, se delimitează de etica hipocratică și își dezvoltă o etică proprie, colectivistă. Aceasta și datorită faptului că domeniul este populat și de specialiști, care nu au pregătire medicală și pentru care etica medicală este în unele privințe de neînțeles. Deliberarea bioetică cu privire la activitățile de sănătate publică ar trebui însă să fie fidelă obiectivelor sale auto-stabilite, să abordeaze nevoile și dorințele tuturor celor implicați. În realitate, lucrurile nu stau așa. Putem deci să ne raliem la afirmația „sănătatea publică nu poate dezvolta o etică până când nu a obținut claritate despre propria sa identitate; expertiza tehnică și metodologia nu sunt înlocuitori ai coerenței conceptuale.” (Mann, 1997).

Politicile de sănătate publică și programele de asistență medicală sunt (teoretic) construite în principal pe valori și pe patru linii strategice: responsabilitate, prevenire, precauție și protecție. Dar fiecare abordare poate fi inspirată dintr-o perspectivă diferită. De aceea există un interes și o nevoie tot mai mare de a studia justificările etice și posibilele limitări ale politicilor, care au un impact considerabil asupra bunăstării comunităților și a vieții membrilor săi, pentru a le supune controlului responsabilității publice. Sănătatea publică în sine nu a fost supusă controlului etic, pentru că era de la sine înțeles că termenii săi constituenți sunt clari și univoci. Dar acest fapt este departe de a fi adevărat. Pot fi date numeroase exemple de erori și abuzuri.

Problemele etice aplicate numeroaselor aspecte ale practicilor de sănătate publică pot fi grupate în principiu în cinci direcții (Kottow, 2016):

  1. Conflictul între evaluarea binelui comun (și a cerințelor sale) față de autonomia individuală.
  2. Tendința autorităților publice de a impune politici, bazându-se adesea pe informațiile științifice incomplete sau absente.
  3. Dihotomia (eternă) a naturii / culturii – reconstituită pe măsură ce știința explorează predispozițiile și riscul biologic, în special molecular, corelat cu interes diminuat pentru factorii sociologici, culturali, religioși.
  4. Factorii determinanți socio-economici sunt prezentați și legați de sugestii teoretice de reforme, abilitare, căutarea justiției și echității în sănătate, elaborând-se în același timp politici de sănătate publică, urmărind promovarea sănătății mai ales prin influențarea/anularea stilurilor de viață traditionale – adoptate în timp de societate și în mod liber.
  5. Impactul globalizării și consecințele acesteia asupra abordării drepturilor omului în sănătatea publică.

Sănătatea publică creează probleme, care afectează societatea în ansamblu, comunități specifice sau grupuri. Măsurile de sănătate publică obligatorii pot afecta grav interese și valori individuale. „Zeloții” în acțiunea publică vor susține că binele comun ar trebui să aibă prioritate asupra preferințelor individuale, dar și „dizidenții” (adepții autonomiei personale și a respectării drepturilor omului) au argumente valide, care ar putea supraviețui controlului interogării experților.

Deși se așteaptă ca intervențiile utile să fie în beneficiul majorității membrilor, nu rezultă că indivizi specifici vor fi printre cei favorizați. Este cunoscut „paradoxul prevenției” -„O măsură preventivă care aduce mult beneficiu populației oferă puține beneficii pentru persoane individuale.” (Rose, 1985). Tensiunea dintre indivizi și societate nu este doar o chestiune de cooperare personală conflictuală sau disidență cu nevoile și obiectivele sănătății comune, ci o problemă conceptuală, deoarece pot fi afectate valorile democrației. Recomandările persuasive, manipulatorii și restricțiile legale fac parte și azi din viața politică a multor națiuni, afectând deciziile personale. „Distanța dintre societatea civilă și stat crește, în timp ce separarea dintre viața privată și cea publică dispare.” (Touraine, 1985). Acestea sunt mai mult decât simple dezbateri academice, atât timp cât multe țări, validează strict și obligatoriu politici de sănătate publică. În plus, țările prospere au acordat sprijin politic, economic și de sănătate populațiilor sărace, cerând însă țărilor beneficiare să se alinieze la anumite politici de sănătate publică.

Unul dintre motivele pentru care bioetica trebuie încorporată în sănătatea publică este de a oferi argumente etice raționale, care ar trebui să ajute la clarificarea momentului în care sănătatea publică are justificări în impunerea de politici în contrapondere cu situațiile în care autonomia individuală este invocată în mod rezonabil. Având în vedere numeroase încălcări etice în intervențiile de sănătate publică, nu este deloc surprinzător faptul că apărătorii autonomiei individuale devin suspicioși și vigilenți, conducând la o poziție fermă atunci când apare un conflict între politicile de sănătate publică și preferințele membrilor societății civile.

(va urma)

P.S. Pentru politiceni și nu numai: zelóți (ziloți) s. m. pl. Membri ai unei grupări de farisei riguroși și bigoți, apărători ai teocrației și adversari ai dominației romane. Au fost principalii animatori ai răscoalei din anul 66 d. Hr., care a dus la dărâmarea Ierusalimului în anul 70 d. Hr.

sursa foto: futurelearn.com