Sfârșitul vieții la începutul vieții – despre infanticidul legal (I)

În ultimii 40 de ani, a existat o dezbatere activă asupra eticii uciderii sau a permiterii morții nou-născuților grav bolnavi, cu dizabilități și chiar a celor sănătoși. Această problemă este poate cea mai controversată dezbatere bioetică din primii ani ai secolului XXI cu atât mai mult cu cât infanticidul este în prezent legal în Țările de Jos. „Protocolul de la Groningen”(2002) permite medicilor să ucidă nou-născuți la cererea părinților lor. Retragerea activă a îngrijirii medicale este o parte standard a îngrijirii nou-născuților cu dizabilități severe și suferință în Marea Britanie, SUA, restul Europei și aproape în toată lumea.

În 2019, în SUA, senatorul republican Ben Sasse a depus un proiect de lege intitulată „Legea de protecție a supraviețuitorilor avortului născuți în viață” / Abortion Survivors Born Alive Protection Act. Legea ar fi modificat codul penal federal, instituind pedepse (amenda și / sau închisoarea până la cinci ani) pentru practicienii din domeniul sănătății, care nu oferă anumite îngrijiri medicale „în cazul unui avort sau al unei tentative de avort care are ca rezultat un copil născut viu”. Proiectul de lege cerea ca „practicianul din domeniul sănătății prezent la momentul nașterii a copilului” să „exercize același grad de abilitate profesională, grijă și diligență pentru a păstra viața și sănătatea copilului pe care un om rezonabil de diligent și un medic conștiincios al sănătății le-ar oferi oricărui alt copil născut viu la aceeași vârstă gestațională”. De asemenea, se cere ca copilul să fie „transportat imediat și internat într-un spital” în urma acelei „aptitudini, grijă și diligență” profesionale.

Proiectul a căzut în Senat datorită opoziției democraților (doar trei democrați au votat în favoarea acestuia). Senatorii democrați și-au justificat opoziția prin faptul că proiectul de lege introduce „interferența guvernului în îngrijirea sănătății femeilor, în viața familiilor” că „este un efort de a intimida medicii cu amenințarea răspunderii penale pentru efectuarea unui avort sigur și legal, ceea ce va avea un efect înfricoșător asupra capacității femeilor de a accesa serviciile de care au nevoie în Statele Unite”. În mod similar, 17 grupuri medicale au declarat (într-o scrisoare către Senat) că proiectul de lege este „o altă restricție a accesului femeilor la îngrijirea sănătății reproductive”.

În replică, republicanii au susținut că este „o lege simplă pentru a proteja nou-născuții”. Donald Trump, într-un tweet, susținea: „Poziția democraților cu privire la avort este acum atât de extremă încât nu sunt deranjați să execute copii după naștere”.

Acest moment este expresia unor viziuni diferite asupra unei controverse vechi din lumea eticii, care nu a fost încă rezolvată. Existența unor noi forme cum ar fi „avortul dupa naștere”, retragerea activă a îngrijirii medicale (un act intenționat care ucide) a condus la o întrebare justificată: Ne aflăm sau nu în fața unui infanticid?

A. Un nou oxinorom – avortul după naștere sau justificare infanticidului

Reacția la infanticid este un indicator al atitudinii societății față de copii.

Infanticidul are o istorie lungă în diferite culturi, civilizații și țări din întreaga lume. A fost o practică obișnuită în majoritatea societăților din antichitate inclusiv în Grecia, Roma, Fenicia, China, Japonia, Arabia preislamică, Australia aborigenă, americanii nativi și nativii din Alaska.

În Japonia, uciderea copiilor a devenit răspândită în timpul erei feudale Edo (1603 – 1868) ca mijloc de control al populației. Fermierii și-au ucis al doilea sau al treilea fiu la naștere în ceea ce se numea „mabiki”, un termen agricol care însemna inițial „rărire”. De obicei, fiicele erau cruțate pentru că puteau fi căsătorite, vândute ca servitoare sau prostituate sau trimise să devină gheișe sau animatoare profesioniste. În alte societățile antice din Asia de Est, în care familia miresei trebuia să plătească o zestre excesivă, infanticidul selectiv a femeilor era regulă.

În Grecia și Roma, viața copiilor avea o valoare mică, iar drepturile tatălui includeau uciderea propriilor copii. Nou-născuții malformați nu erau considerați sugari umani și, de obicei, erau uciși imediat după naștere. Eforturile legislative de a proteja nou-născutul au început cu legile lui Traian în 103 d.Hr.si legile lui Constantin (după convertirea sa la creștinism) în 313 d.Hr. Infanticidul a fost interzis oficial în anul 374 d.Hr. de către împăratul Valentinian însă dezbaterile privind acceptabilitatea infanticidului au continuat până în zilele noastre. Numeroși filosofi contemporani (Michael Tooley, Jonathan Glover, Peter Singer, Jeff McMahan, John Harris etc.) dezbat etic permisibilitatea infanticidului.

Alberto Giubilini și Francesca Minerva au devenit celebri după publicarea în Journal of Medical Ethics (mai 2013) a articolului After-birth abortion: why should the baby live? / Avortul după naștere: de ce ar trebui să trăiască copilul? – un adevărat document programatic.

Ce susțin Giubilini și Minerva?

a. Să se utilizeze oximoronul „avort după naștere” (inventat de ei), în loc de „infanticid”; „eugenie” sau „eutanasia nou-născutului” pentru a fi acceptat de opinia publică și pentru a sublinia faptul că un nou-născut nu se diferențiază esențial de un făt. Raționamentul lor: Dacă avortul este acceptat și justificat atunci când fătul are anomalii grave sau este sănătos, dar ar fi o povară intolerabilă pentru mamă / familie atunci și uciderea după naștere trebuie să fie acceptată din punct de vedere etic.

b. Statutul comun al fetușilor și al nou-născuților este de „persoane potențiale” fără nicio relevanță din punct de vedere moral. Nou-născuții au același statut moral ca și fetușii – nu există diferențe relevante din punct de vedere moral între ei.

c. Nou-născuții se pot naște cu anomalii severe (care nu pot fi întotdeauna diagnosticate înainte de naștere) și pot reprezenta o povară intolerabilă pentru mamă / familie (inclusiv atunci când circumstanțele se schimbă după naștere).

d. Adopția nou-născutului sănătos nu este întotdeauna în interesul persoanelor reale. Giubilini și Minerva afirmă că „oricât de slabe ar fiinteresele oamenilor actuali, ele vor depăși întotdeauna presupusul interes al potențialilor oameni de a deveni cei reali, deoarece acest din urmă interes se ridică de la zero. Din această perspectivă, contează interesele persoanelor efective implicate, iar printre aceste interese, trebuie să luăm în considerare și interesele mamei care ar putea suferi suferințe psihologice de la darea copilului ei spre adopție. Mamele naturale visează adesea că copilul lor se va întoarce la ele. Acest lucru face dificilă acceptarea realității pierderii, deoarece nu pot fi niciodată destul de siguri dacă este sau nu ireversibilă”.

e. Dacă criterii precum costurile (sociale, psihologice, economice) pentru potențialii părinți sunt motive suficient de bune pentru a face un avort chiar și atunci când fătul este sănătos, dacă starea morală a nou-născutului este aceeași cu cea a fătului, atunci aceleași motive care justifică avortul ar trebui să justifice și uciderea persoanei potențiale atunci când aceasta este în stadiul de nou-născut

f. Momentul în care „avortul după naștere” ar fi permis este de câteva zile pentru nou-născutul cu o afecțiune congenitală (pentru ca medicii să detecteze orice anomalie la copil) și fără niciun prag pentru nou-născut sănătos deoarece momentul în care un copil devine persoană și nu mai poate fi ucis depinde de dezvoltarea neurologică a nou-născuților, lucru pe care neurologii și psihologii l-ar putea evalua.

Concluzia: „avortul după naștere” (eutanasierea nou-născuților, infanticidul) poate fi justificat în anumite circumstanțe.

Raționamentul pare corect din punct de vedere formal, dar este greșit din punctul de vedere al conținutului, fiind bazat pe un echivoc și pe constructe încă insuficent definite, cu un grad crescut de ambiguitate și subiectivism: statut moral, persoană, fericire, interese. Să le explicăm.

Statutul moral reprezintă felul în care este percepută o entitate de restul lumii (ca om, caracter, personalitate), adică gradul în care un organism merită o considerație etică. Oamenii au, de obicei, un nivel specific și egal de statut moral, dar și ființelor non-umane li se acordă un anumit statut moral. Noțiunea lui Peter Singer de statut moral semnificativ nu include nou-născuții umani, dar include mai multe mamifere. Dacă o entitate are statut moral, există obligații morale și atunci nu putem să o tratăm în orice mod cum ne dorim – există motive sau cerințe morale privind modul în care trebuie să fie tratat. Filozofii au identificat trei criterii ale statutului moral: respectul pentru viață, senzitivitatea și personalitatea. Nu există o ființă umană fără statut moral chiar dacă unele teorii filozofice au introdus o cuantificare: de la statut moral complet până la cel minimal. Trebuie să fim prudenți când acceptăm astfel de teorii. În decursul istoriei, conceptul de statut moral incomplet a justificat încadrarea unor persoane în grupe percepute ca „inferioare”, cum ar fi străinii, minoritățile rasiale, femeile, persoanele cu dizabilități fizice etc. grupe cărora li s-au negat drepturi esențiale.

Luarea în considerare a statutului moral reprezintă o mare provocare teoretică, deoarece și azi, în multe circumstanțe, nou-născuților sănătoși și ființelor umane cu deficiențe cognitive (fie sugari sau adulți) le este negat statutul moral. Dezbaterile despre drepturile persoanelor cu dizabilități și permisiunea eugeniei se bazează în mare parte pe dezacorduri teoretice cu privire la statutul moral.

În absența unei teorii morale adecvate, John T. Noonan (1926 – 2017) susține că, de la concepție până la moartea creierului întreg, ființele umane posedă calități necesare și suficiente pentru un statut moral deplin. Criteriul este simplu și direct: dacă părinții tăi sunt oameni, „ești om”.

Conceptul de persoană se referă la un individ al speciei umane, luându-se în considerare totalitatea însușirilor sale fizice și psihice. Persoana este determinată socio-cultural, constituindu-se doar prin interacțiunea omului cu mediul (identitate socială a individului). În timp ce individualitatea vizează caracteristicile care diferențiază un individ de altul, persoana nu poate fi înțeleasă decât în interacțiunea cu mediul. De aceea argumentul „persoane potențiale”este un sofism introdus de curentele „progresiste”. Aristotel, dar și Toma d’Aquino definesc persoanele umane drept substanțe de natură rațională și relațională. Oamenii rămân tipuri de lucruri care subzistă în timp, indiferent dacă exprimă în prezent trăsături specifice (cum ar fi raționalitatea și conștientizarea de sine) sau daca acele trăsături sunt în prezent neexprimate sau limitate / anulate ca urmare a bolii, imaturității, intoxicației, inconștienței, leziuni cerebrale și așa mai departe. De la copiii prenatali și postnatali – până la adulții cu leziuni cerebrale și cu dizabilități mintale – faptul că o substanță de natură rațională se întâmplă să-și aibă potențialul anulat nu este deloc un motiv pentru a-i trata ca ceva mai puțin decât o persoană. Cei care nu exprimă în prezent trăsăturile persoanei merită atenția specială, având în vedere că sunt atât de vulnerabili, din cauza ideilor și raționamentului folosite pentru a justifica infanticidul.

Personalitatea reprezintă totalitatea trăirilor și efectelor pe care le provoacă, în ansamblu, fizicul și intelectul unei persoane. Există moduri diferite de exprimare a personalității: genetică, mentală, senzitivă etc.

Personalitatea genetică include toate ființele umane, indiferent de vârstă sau stadiul de dezvoltare. Genetica modernă arata că din momentul fecundării, este fixat programul a ceea ce va fi acea ființă vie: un om cu însușirile sale caracteristice deja bine precizate. Cu alte cuvinte, persoana există din momentul zămislirii. Celebru savant Jerome Lejeune (1926 – 1994), profesor de genetică și pediatre, descoperitorul primei boli cromozomiale (trisomia 21) afirma: „Dacă omul nu e om din momentul conceperii, el nu mai poate deveni om ulterior printr-o simplă recunoaștere sau printr-o ficțiune juridică. Dacă e om nu are nevoie de nicio recunoaștere din afară și dacă nu e om, cum poate deveni om prin faptul că alții îl declară om ?”

Personalitatea mentală susține că funcția creierului unui individ autonom garantează cel mai înalt statut. Originea acestui punct de vedere a fost filozoful iluminist Immanuel Kant (1724 – 1804) care afirmă că un agent moral are autonomia și libertatea de a atinge statutul moral deplin. El a exclus femeile, copiii și animalele, deoarece erau considerate a fi deficiente în capacitatea mentală.

Personalitatea senzitivă se raportează la dureri și plăceri. Spre deosebire de concentrarea personalității asupra intelectului, un număr de gânditori susțin că gândirea este supraevaluată. Jeremy Bentham (1748 – 1832) susținea că durerile și plăcerile contează în definirea personalității, iar Henry Sidgwick (1838 – 1900) afirma în The Methods of Ethics (1874) că, având în vedere scopul utilitar de a maximiza plăcerea, ar fi „arbitrar și nerezonabil” să excludem „orice plăcere a oricărei ființe simțitoare” .

Este un lucru dovedit că întreaga argumentație a susținătorilor infanticidului legal se bazează pe constructele senzitivitate și personalitate fără a pomeni  nimic despre un principiu unanim acceptat, și anume: respectul pentru viață.

Respectul pentru viață reflectă interesul societății de a proteja viața umană în toate etapele fiind recunoscut ca un indicator al gradului de cizilizație și ca o materializare a autonomiei și libertății.

„Revoluția sexuală” începută în anii 1970 a postulat că fiecare femeie are dreptul să dispună de trupul ei și că nu trebuie să fie sclavele reproducerii biologice. S-a vorbit despre libertatea procreeri și nimic despre responsabilitatea procreerii.

John Stuart Mill (1806 – 1873), în celebrul eseu „Despre libertate”/ On Freedom emitea aserțiunea (valabilă și în zilele noastre) „Libertatea mea se termină acolo unde începe libertatea altuia” – altfel zis fiecare are dreptul de a acționa precum dorește, în condițiile în care faptele sale nu îi afectează pe ceilalți. De aceea simpla dorinţă a unei femei nu este standardul care stabileşte valoarea vieţii fătului sau a nou-născutului. Cu alte cuvinte, dacă există proprietăți ale fetușilor la termen, care fac ca avorturile tardive neterapeutice să fie nepermise din punct de vedere moral, atunci aceste proprietăți justifică și prohibitia morală a uciderii nou-născuților. Existența nou-născutului nu este în contradicție cu dreptul nimănui la autonomie corporală, și astfel, sugarul nu poate fi ucis pentru că existența lui nu încalcă drepturile corporale ale nimănui.
Este inadmisibil din punct de vedere moral să privăm o ființă umană autonomă, care nu amenință autonomia altcuiva, de un bun uman fundamental precum viața (un bun pe care se bazează toate celelalte bunuri umane) pe un motiv greu de dovedit (fericirea viitoare a mamei/familiei). Dorința de a nu fi mamă nu este suficient de puternică pentru a justifica un act care ar priva de viață un făt sau un copil. Profesorul Neil Levy, de la Centrul Oxford Uehiro pentru etică practică, constata că „uciderea nou-născuților este la fel de greșită ca uciderea copiilor mai mari sau a adulților”.

În încheierea acestei părți, cred cu tărie că argumentele care justifică moral infanticidul sunt fundamental greșite.Nu pun un diagnostic clinic de afecțiune psihiatrică, dar a susține permisibilitatea morala a infanticidului este o nebunie morală.

(va urma)

P.S.1. Există argumente teologice legate de „darul vieții” și obligația de a proteja viața precum și argumsnte juridice pe care le voi prezenta în postări viitoare.

P.S.2. În limba română, există termenul de pruncucidere ca sinonim pentru infanticid, termen pe care nu l-am găsit în limba engleză. De aceea am preferat să folosesc termenul de infanticid care este prezent în literatura științifică occidentală.

P.S.3. Într-o rezoluție adoptată joi 11 aprilie 2024 de Parlamentul European (cu 336 de voturi pentru, 163 împotrivă și 39 de abțineri), se solicita să se consacre dreptul la avort, asistență medicală sexuală și reproductivă și educația privind identitatea de gen în Carta drepturilor fundamentale a UE. Printre cei care au votat pentru a fost și  Mihai Tudose, cap de listă a coaliței PSD-PNL. El și-a justificat votul (la Antena 3) prin faptul că trebuie să apărăm dreptul nelimititat al femeilor la avort. Nu aș fi comentat această opțiune dacă, în țară și în numeroase împrejurări, același Domn Tudose nu s-ar fi declarat credincios creștin, aprig susținător al familiei tradiționale și adversar al ideologiei de gen. Când a spus adevărul ? Sau poate nu a înțeles ce votează? Oricum Mihai Tudose îmi aduce aminte de părintele Burducea, ministru al Cultelor în guvernul Petru Groza, căruia Păstorel Teodoreanu i-a dedicate o epigramă:„Ia te uită mangafaua / Când cu crucea când cu steaua / Parc-ar fi popa Burducea / Când cu steaua când cu crucea”. Pe 9 iunie vom da votul nostru. Mangafalei?

sursă foto: angelusnews.com

Lockdown – un concept nou al sănătății publice

De la începutul nebuniei COVID-19, în Europa, în februarie 2020, am fost surprins de măsurile luate ca răspuns la pandemie și cel mai adesea nu le-am susținut. Am fost printre primii români care au semnat The Great Barrington Declaration (1) redactată de Martin Kulldorff (profesor la Universitatea Harvard), Sunetra Gupta (profesor la Universitatea Oxford) și Jay Bhattacharya (profesor la Universitatea Stanford), cea mai organizată inițiativă împotriva lockdown-ului, declarație care pledează pentru „protecția concentrată și realistă”. Motivele mele de disidență față de politicile oficiale au fost de ordin medical, etic, filozofic și legal. Am adus argumente pentru a susține această poziție, iar unele dintre raționamentele mele sunt acceptate astăzi pe cât de atacate au fost atunci. În aceea perioadă, argumentele oponenților au constat în insulte, etichete și în faptul că nu aș avea expertiză în domeniu – fiind medic legist. Nu am răspuns, deoarece nu am vrut să bagatelizez o problemă atât de importantă. Acum pot să răspund. În ceea ce privește expertiza mea: am dublă specializare (anatomie patologică și medicină legală), am studii juridice, am lucrări publicate în probleme de sănătate publică și sunt recunoscut pentru contribuția la dezvoltarea Bioeticii. Plus experiența de 50 de ani în sistemul de sănătate. Dar și dacă nu aș fi avut expertiza sau expierența trebuiau analizate argumentele. Ce ar fi să-i criticăm pe toți cei care își exprimă opinii în afara ariilor lor de expertiză? Ar trebui să criticăm orice epidemiolog, care face prescripții despre politica sanitară, orice anestezist care impune măsuri de sănătate publică, orice hematolog care introduce delictul de opinie etc. Problema COVID, având în vedere numeroasele sale fațete, este cel mai bine abordată prin ascultarea a cât mai multor voci a unor oameni cu perspective diferite și tipuri diferite de expertiză. Am fost criticat și pentru că nu sunt dispus să „urmez știința oficială” și să „ascult experții”. Este adevărat. Încă din anii 2000 am publicat articole despre pericolele transformării științei într-o religie, despre abandonarea spiritului critic și „osificarea științei oficiale”, despre primejdia „dictaturii sănătății publice”, a „dictaturii politico-medicale”. Viața mi-a confirmat aceste temeri.

Răspunsul global la recenta pandemie de coronavirus a relevat o criză etică în sănătatea publică. Politicile urmate pot fi considerate inacceptabile conform normelor de etică a sănătății publice. 

Cu peste șapte decenii în urmă, Donald Henderson (cel care a condus campania OMS de eradicare a variolei) și alții identificau un „principiu primordial” (2, 3) în combaterea pandemiilor și anume:

„Comunitățile care se confruntă cu epidemii… răspund cel mai bine și cu cea mai mică anxietate atunci când funcționarea socială normală a comunității este cel mai puțin perturbată”.

Pe baza acestui principiu s-au fundamentat reguli de aplicare (4, 5, 6, 7, 8):

• Pentru a justifica impunerea unor intervenții de sănătate publică potențial împovărătoare este necesara existența dovezilor privind beneficiile probabile.
• Acolo unde se așteaptă ca două intervenții să fie eficiente, trebui selectată intervenția care implică cele mai puține daune (alternativa cea mai putin restrictivă).
• Poverile (și/sau daunele) urmare a intervenției trebuie să fie depășite de beneficiile obținute (proporționalitatea).
• Intervenția trebuie implementată (și sarcinile impuse) într-o manieră echitabilă, nediscriminatorie.
• Trebuie să existe procedurile legale adecvate și rapide prin care persoanele fizice să aibă dreptul de a face apel.
• Elaborarea politicilor trebuie să fie transparentă și democratică.

Mai mult, un raport al Organizației Mondiale a Sănătății din 2019, privind intervențiile non-farmaceutice (NPI) în timpul pandemiilor, exprima rezerve majore față de următoarele măsuri (indiferent cât de gravă este amenințarea pandemica) (9):

• Urmărirea contactelor (deoarece aceasta este costisitoare și adesea inutilă pentru o infecție pe scară largă sau cu răspândire rapidă).
• Carantina obligatorie a persoanelor expuse (deoarece aproape fiecare individ va fi expus mai devreme sau mai târziu la un virus pandemic).
• Screening-ul de intrare și de ieșire (deoarece acesta s-a dovedit a fi ineficient).
• Închiderea frontierelor (deoarece acestea impun costuri mari, sunt adesea discriminatorii și implică restrângerea excesivă a drepturilor cetățenilor).

Existau deci principii etice ce trebuiesc respectate într-o pandemie (10, 11, 12) și anume:

(1) asigurarea unui beneficiu maxim și un prejudiciu minim,

(2) realizarea dreptății

(3) eliminarea inegalității în sănătate

(4) realizarea transparenței și

(5) respectarea autonomiei, confidențialității și a drepturilor omului.

Urmând aceste principii, răspunsurile de sănătate publică la o pandemie ar trebui să fie sustenabile, plecând de la premiza că virusurile pandemice vor deveni endemice și vor provoca boli timp de mulți ani (13).

Este evident că, în combaterea pandemiei COVID-19, nici o măsura nu a respectat aceste principii. Multe țări, inclusiv România, au optat pentru a impune restricții severe asupra comportamentului și activității economice pentru perioade semnificative de timp, fără dovezi științifice. Decidenții s-au iluzionat că vor eradica virusul (lucru probabil imposibil) având obiectivul nerealist „zero Covid”; o iluzie cu atât mai mult cu cât se presupune că SARS-Cov-2 va continua să evolueze, așa cum o fac alți viruși, cu unele variante noi în ceea ce privește atât transmiterea (așa cum s-a vazut), cât și boala. Din acest motiv și din altele pare cel puțin ciudat că s-a lansat un nou concept – lockdown.

Termenul de lockdown nu a existat în sanatatea publică de dinainte de 2020, când se folosea uzual termenul de carantină (quarantine în engleza). Lockdown-ul era caracteristic pentru sistemul penitenciar și însemna închiderea pușcăriașilor în celule, ca măsură de securitate, atunci când exista un conflict în închisoare.

China a utilizat, ca metoda non-farmaceutică de combatere a epidemiei COVID-19, blocarea totală a unor orașe sau regiuni, Italia a imitat-o, iar Neil Ferguson a folosit termenul de lockdown („blocare”) în documentele din Regatul Unit pentru a se referi la combinația dintre distanțarea socială în masă, izolare și carantină, închiderea școlilor și universităților și închiderea locurilor de muncă (14). Termenul a devenit rapid asociat cu aplicarea coercitivă și punitivă (contravențională sau penală) a unor astfel de politici, inclusiv restricții draconice ale libertăților cetățenilor (15). Blocajele nu numai că au implicat restricții semnificative ale libertății, ci au fost adesea însoțite de implicarea poliției și armatei, sancțiuni financiare mari pentru încălcarea ordinelor de sănătate publică (inclusiv pentru copii) și în numeroase cazuri închisoare pentru cei care nu se conformează (16).

Masurile au fost justificate de autorități (și acceptate de o mare parte a populației) prin gravitatea bolii și noutatea acesteia. Dacă pentru o perioadă scurtă (1-2 luni) de la începerea pandemiei aceste argumente pot fi acceptate, ulterior aceastea nu mai au justificare. Pe tot parcursul pandemiei au apărut dovezi că astfel de măsuri nu numai că au fost ineficiente,dar au produs daune ireparabile.

Caracteristici epidemiologice arătau că mare parte din măsurile din lockdown erau exagerate și ineficiente. Datele din China de la începutul anului 2020 au oferit dovezi clare că COVID-19 aveao rată globală a letalității de 2,3% (la sfârșitul pandemiei a fost de 0,68 – 0,90%), cu un risc major pentru adulții în vârstă și riscuri foarte scăzute pentru adulții tineri și copii (17). Transmiterea virală a fost exclusiv aeriana, în medii interioare, rapoartele de transmitere în aer liber fiind extrem de rare (18). Studiile ulterioare (din 2020 și 2021) au confirmat acest lucru (19, 20, 21). Persoanele peste 65 ani având comorbidități aveau un risc de peste 1000 de ori pentru o formă severă sau fatală în timp ce copiii și tinerii erau, de regulă, purtatori sănătoși și excepțional făceau forme foarte ușoare (20). Până în august 2022, existau zero cazuri de transmitere în aer liber confirmate prin secvențierea filogenetică a virusului în literatura științifică revizuită (8). Mai mult,majoritatea persoanelor izolate din cauza expunerii la un caz infecțios, nu se infectau. Madewell, Yang și colab. au constatat că cel mai mare risc de a se infecta după expunerea în familie era < 20% (22).

Din precedentele pandemiiexistau dovezi că măștile de față din pânză au fost ineficiente (23) și de aceea Organizația Mondială a Sănătății a recomandat inițial să nu se folosească pentru COVID-19 (24). Cu toate acestea purtarea măștii în mediu extern sau în interior a fost impusă comunității deși nu au contribuit la reducerea semnificativă a transmiterii virusurilor respiratorii (25). În singurile studii randomizate controlate publicate până în prezent, Bundgaard, Bundgaard și colab. (2021) și Abaluck, Kwong și colab. (2022) au constatat că măștile folosite în pandemia COVID-19 au fost asociate cu beneficii mici sau deloc semnificative și că măștile din pânză nu au oferit niciun beneficiu (26, 27). În schimb, daunele mascării în masă a populației au inclus întreruperea comunicării verbale normale (cu consecințe grave pentru cei cu deficiențe de bază în acest domeniu), apariția sau agravarea unor afecțiuni respiratorii, daune economice legate de miliardele de dolari cheltuite pe măști și daune ale mediului determinate de măștile de unică folosință (28).

Lockdown-ul a produs mult mai multe daune decât pandemia propriu-zisă. Efectul acestuia la reducerea incidenței COVID-19 și a transmiterii virusului SARS-CoV-2 a fost mult mai mic decât s-a prognozat. Mai mult, există studii care afirmă, astăzi, că o durată mai scurtă sau intervenții mai puțin stricte (de exemplu, mai puține restricții asupra activităților în aer liber, mai puține închideri de școli sau mai puține intervenții ale poliției) ar fi produs rezultate mult mai bune (29, 30).

Exemplele de intervenții cu dovezi minime sau fără dovezi de beneficii semnificative includ toate restricțiile de sănătate publică în spații exterioare bine ventilate, utilizarea măștilor de pânză, controlul la intrare și ieșire (de exemplu, verificarea temperaturii) și utilizarea ecranelor din plastic și alte intervenții similare ca bariere ale interacțiunilor umane normale.

Exemple de intervenții cu prejudicii excesive includ închiderile prelungite de școli și universități; politici în spitale, la granițe și în alte situații care au împiedicat interacțiunea umană în momente importante (de exemplu, nașteri, decese sau îngrijirii la sfârșitul vieții).

Măsurile coercitive cvasiuniversale au creat daune cumulate enorme la nivel comunitar și individual (31, 32, 33).

Lockdown-ul a condus la o creștere a violenței familiale și a infracționalității generale la nivel mondial (34, 35, 36, 37),deteriorarea sănătății mintale, perturbarea screening-ului și a asistenței medicale pentru bolile netransmisibile și creșteri semnificative ale factorilor de risc pentru sănătate, cum ar fi obezitatea și consumul excesiv de alcool (38). La nivel mondial, multe dintre aceste daune au fost suportate de adulții tineri, dar mai ales de copiii. În țările cu venituri mici și medii, a crescut numărul deceselor la cei cu vârsta sub 5 ani (care nu sunt cauzate de coronavirus), au existat milioane de căsătorii între copii și majori, întreruperi ale programelor non-COVID etc. Copiii din mai multe țări au suferit, de asemenea, pierderi semnificative în ceea ce privește școlarizarea din cauza închiderii prelungite a școlilor (39, 40).

Daune au creat și intervențiile dovedite nu numai ca ineficiente, dar care au contribuit fie la raspandirea virusului, fie la „sufocarea spitalelor” – cum au fost triajul extins sau certificatul verde.

Un argument folosit în mod obișnuit pentru lockdown este că, fără el, sistemul de sănătate și spitalele vor fi copleșite. A fost utilizat pentru a justifica orice restricție aplicată pe perioade foarte lungi de timp. În realitate, triajul extins, „vânarea” purtătorilor sănătoși (rebotezați „bolnavi asimptomatici”) și internarea obligatorie au fost cele care au creat presiune pe sistem și spitale. Presiunea asupra unui sistem de sănătate trebuie luată în considerare în combinație cu alte costuri și beneficii și poate fi diminuată prin masuri mai ușoare și mai puțin autoritariste, cu cât mai puține daune aduse țesutului social.

Multe țări au implementat permise sau certificate de sănătate COVID-19 pentru a promova o revenire mai sigură la normalitate. Aceste permise au fost propuse ca o modalitate de a dovedi că cineva a fost vaccinat, s-a vindecat de boală sau are rezultate negative la un test de diagnostic. Din februarie până în septembrie 2021, 129 de țări au solicitat un anumit tip de certificat de vaccinare de la populația lor sau de la cei care doresc să intre pe teritoriul lor fără a fi nevoiți să se izoleze sau să respecte vreo carantină (41). OMS a declarat mai întâi, în februarie 2021, că nu susține ideea pașapoartelor de vaccinare, deoarece nu există nicio garanție că vor preveni răspândirea virusului (42) pentru ca apoi, în august 2021, sa le accepte (43). Certificatele au indus un sentiment de siguranță și persoanele posesoare nu au mai luat nicio măsură de protecție, putând fi, fără știința și voința lor, dar cu voia autorităților, vectori de răspândire a virusului. Aceasta deoarecerezultatele testelor de diagnosticare au marje mari de eroare (până la 20-30%) și depind de mulți factori, precum timpul de dezvoltare a bolii, calitatea probei, biologia pacientului, sensibilitatea testului etc. (44, 45, 46, 47, 48, 49), iar cei vaccinați anti-COVID nu numai că pot fi purtători de viruși, dar se pot îmbolnăvi. În schimb, aceste documente au încălcat autonomia persoanei, dreptul la viața privată și au produs discriminarea și stigmatizarea unui segment important din populație.

Costurile economico-sociale mari ale lockdown-lui constituie, de asemenea, daune în măsura în care resursele ar fi putut fi mai bine direcționate pentru a produce beneficii mai mari pentru sănătate sau alte beneficii sociale (50). Criza economică, inflația sunt urmare a acestui tip de abordare.

Cele mai mari daune le-a adus lockdown-ul libertăților cetățenești. Este un fapt regretabil că preocuparea față de libertăți a fost abandonată în ultimii ani, iar această realiniere preexistentă interacționează cu dezbaterile privind lockdown-ul. Preocuparea față de încalcarea drepturilor omului, efectele dezastruoase ale politicilor actuale au fost subiecte total neglijate în timpul pandemiei. Godfrey-Smith sublinia „Politica din ultimii ani a fost ghidată de epidemiologi și ofițeri din domeniul sănătății – oameni limitati, cu un accent profesionist pe un singur tip de rău… Rezultatul a fost suprimarea unor libertăți de bază” (51). Răspunsul la COVID-19 prin lockdown a implicat restricții extreme ale libertății individuale. Încălcările esențiale s-au referit la libertatea de mișcare, libertatea de asociere, libertatea de a protesta, libertatea de exprimare, libertatea de credință, libera alegere a ocupației, libera alegere a unui act medical și confidențialitatea. Lockdown-ul a fost acceptat deoarece guvernele și specialiști limitați sau interesați au propagat ideea de frică de boală, și asta s-a întâmplat cu susținerea continuă a mass-mediei, a unor lideri de opinie, a unor reprezentanți ai mediului academic medical. Este greu de admis că toți cei care au gestionat pandemia erau incompetenți, nu cunoșteau regulile eticii sănătății publice sau nu aveau informațiile complete. Toate datele prezentate aici au fost publicate și accesibile în timpul pandemiei. Singura explicație este că au fost corupți de puterea pe care au căpătat-o la debutul pandemiei și au dorit să o mențină propunând, după cum afirmă Jamrozik (8), o „nouă normalitate”. Un „nou tip de democrație” în care există o putere necenzurată de cetățeni, cu blocaje sociale și politice impuse de poliție și armată, cu interdicții pentru cetățeni, cu sancțiuni aspre pentru nerespectarea politicilor restrictive de sănătate publică adică altfel spus o dictatură politico-medicală.

În concluzie, lockdown-ul este un concept nou și periculos, un mod de a instaura un regim autoritar cu o justificare medicală.

P.S.1. În pandemie, a existat o știre cu o femeie de 70 de ani din România, căreia i-au fugit găinile din curte, a ieșit în stradă să le recupereze (înafara orelor premise de autorități) și a fost amendată cu 5000 lei. A scăpat ieftin. În Marea Britanie, în aceiași perioadă, luptele cu bulgări de zăpadă în aer liber, au fost considerate foarte periculoase (deoarece ar facilita transmiterea virală!!!) așa că zece studenți, care au inițiat o luptă cu bulgări de zăpadă într-un parc, au fost amendați cu 10.000 de lire sterline fiecare.

P.S.2. Bibliografie

1. The Great Barrington Declaration gbdeclaration.org

2. Inglesby TV, Nuzzo JB, O’Toole T, Henderson DA. Disease mitigation measures in the control of pandemic influenza. Biosecur Bioterror. 2006;4(4):366-75. doi: 10.1089/bsp.2006.4.366. PMID: 17238820.

3. Henderson DA, Courtney B, Inglesby TV, Toner E, Nuzzo JB. Public health and medical responses to the 1957-58 influenza pandemic. Biosecur Bioterror. 2009 Sep;7(3):265-73. doi: 10.1089/bsp.2009.0729. PMID: 19656012.

4. Tulchinsky TH. Ethical Issues in Public Health. Case Studies in Public Health. 2018:277–316. doi: 10.1016/B978-0-12-804571-8.00027-5. Epub 2018 Mar 30. PMCID: PMC7149338.

5. Jamrozik E, Selgelid MJ. Surveillance and control of asymptomatic carriers of drug-resistant bacteria. Bioethics. 2019 Sep;33(7):766-775. doi: 10.1111/bioe.12642. PMID: 31423608.

6. Childress JF, Faden RR, Gaare RD, Gostin LO, Kahn J, Bonnie RJ, Kass NE, Mastroianni AC, Moreno JD, Nieburg P. Public health ethics: mapping the terrain. J Law Med Ethics. 2002 Summer;30(2):170-8. doi: 10.1111/j.1748-720x.2002.tb00384.x. PMID: 12066595.

7. Michael J. Selgelid, A Moderate Pluralist Approach to Public Health Policy and Ethics, Public Health Ethics, Volume 2, Issue 2, July 2009, Pages 195–205, doi.org/10.1093/phe/php018

8. Jamrozik E. Public health ethics: critiques of the „new normal”. Monash Bioeth Rev. 2022 Jun;40(1):1-16. doi: 10.1007/s40592-022-00163-7. Epub 2022 Sep 27. PMID: 36167921; PMCID: PMC9514707.

9. World Health „Organization Non-pharmaceutical public health measures for mitigating the risk and impact of epidemic and pandemic influenza: annex: report of systematic literature reviews”, 2019 WHO, Geneva, Switzerland.

who.int/publications/i/item/non-pharmaceutical-public-health-measuresfor-mitigating-the-risk-and-impact-of-epidemic-and-pandemic-influenza

10. McClung N, Chamberland M, Kinlaw K, Bowen Matthew D, Wallace M, Bell BP, Lee GM, Talbot HK, Romero JR, Oliver SE, Dooling K. The Advisory Committee on Immunization Practices’ Ethical Principles for Allocating Initial Supplies of COVID-19 Vaccine – United States, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Nov 27;69(47):1782-1786. doi: 10.15585/mmwr.mm6947e3. PMID: 33237895; PMCID: PMC7727606.

11. Leadbeater BJ, Dishion T, Sandler I, Bradshaw CP, Dodge K, Gottfredson D, Graham PW, Lindstrom Johnson S, Maldonado-Molina MM, Mauricio AM, Smith EP. Ethical Challenges in Promoting the Implementation of Preventive Interventions: Report of the SPR Task Force. Prev Sci. 2018 Oct;19(7):853-865. doi: 10.1007/s11121-018-0912-7. PMID: 29936579; PMCID: PMC6182388.

12. Saleh BM, Aly EM, Hafiz M, Abdel Gawad RM, El Kheir-Mataria WA, Salama M. Ethical Dimensions of Public Health Actions and Policies With Special Focus on COVID-19. Front Public Health. 2021 Aug 2;9:649918. doi: 10.3389/fpubh.2021.649918. PMID: 34409003; PMCID: PMC8365183.

13. Heriot GS, Jamrozik E. Imagination and remembrance: what role should historical epidemiology play in a world bewitched by mathematical modelling of COVID-19 and other epidemics? Hist Philos Life Sci. 2021 Jun 7;43(2):81. doi: 10.1007/s40656-021-00422-6. PMID: 34100155; PMCID: PMC8183318.

14. Neil M Ferguson, Daniel Laydon, Gemma Nedjati-Gilani, Natsuko Imai, Kylie Ainslie, Marc Baguelin, Sangeeta Bhatia, Adhiratha Boonyasiri, Zulma Cucunubá, Gina Cuomo-Dannenburg, Amy Dighe, Ilaria Dorigatti, Han Fu, Katy Gaythorpe, Will Green, Arran Hamlet, Wes Hinsley, Lucy C Okell, Sabine van Elsland, Hayley Thompson, Robert Verity, Erik Volz, Haowei Wang, Yuanrong Wang, Patrick GT Walker, Caroline Walters, Peter Winskill, Charles Whittaker, Christl A Donnelly, Steven Riley, Azra C Ghani. Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID-19 mortality and healthcare demand, Imperial College COVID-19 Response Team, 16 March 2020, imperial.ac.uk/media/imperial-college/medicine/sph/ide/gida-fellowships/Imperial-College-COVID19-NPI-modelling-16-03-2020.pdf

15. Soutphommasane T, Stears M. Fear, freedom and political culture during COVID-19. Monash Bioeth Rev. 2022 Jun;40(1):110-119. doi: 10.1007/s40592-022-00157-5. Epub 2022 Jun 15. PMID: 36053481; PMCID: PMC9438370.

16. Yan Y, Malik AA, Bayham J, Fenichel EP, Couzens C, Omer SB. Measuring voluntary and policy-induced social distancing behavior during the COVID-19 pandemic. Proc Natl Acad Sci U S A. 2021 Apr 20;118(16):e2008814118. doi: 10.1073/pnas.2008814118. PMID: 33820846; PMCID: PMC8076999

17. The Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team. The epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel coronavirus diseases (COVID-19) in China, pesquisa.bvsalud.org/global-literature-on-novel-coronavirus-2019-ncov/resource/en/czh-933

18. Qian H, Miao T, Liu L, Zheng X, Luo D, Li Y. Indoor transmission of SARS-CoV-2. Indoor Air. 2021 May;31(3):639-645. doi: 10.1111/ina.12766. Epub 2020 Nov 20. PMID: 33131151.

19. Salje H, Tran Kiem C, Lefrancq N, Courtejoie N, Bosetti P, Paireau J, Andronico A, Hozé N, Richet J, Dubost CL, Le Strat Y, Lessler J, Levy-Bruhl D, Fontanet A, Opatowski L, Boelle PY, Cauchemez S. Estimating the burden of SARS-CoV-2 in France. Science. 2020 Jul 10;369(6500):208-211. doi: 10.1126/science.abc3517. Epub 2020 May 13. Erratum in: Science. 2020 Jun 26;368(6498): PMID: 32404476; PMCID: PMC7223792.

20. Spiegelhalter D. Use of „normal” risk to improve understanding of dangers of covid-19. BMJ. 2020 Sep 9;370:m3259. doi: 10.1136/bmj.m3259. PMID: 32907857.

21. Bulfone TC, Malekinejad M, Rutherford GW, Razani N. Outdoor Transmission of SARS-CoV-2 and Other Respiratory Viruses: A Systematic Review. J Infect Dis. 2021 Feb 24;223(4):550-561. doi: 10.1093/infdis/jiaa742. PMID: 33249484; PMCID: PMC7798940.

22. Madewell ZJ, Yang Y, Longini IM Jr, Halloran ME, Dean NE. Household Secondary Attack Rates of SARS-CoV-2 by Variant and Vaccination Status: An Updated Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2022 Apr 1;5(4):e229317. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.9317. PMID: 35482308; PMCID: PMC9051991.

23. MacIntyre CR, Seale H, Dung TC, Hien NT, Nga PT, Chughtai AA, Rahman B, Dwyer DE, Wang Q. A cluster randomised trial of cloth masks compared with medical masks in healthcare workers. BMJ Open. 2015 Apr 22;5(4):e006577. doi: 10.1136/bmjopen-2014-006577. PMID: 25903751; PMCID: PMC4420971.

24.World Health Organization. 2020. Advice on the use of masks in the community, during home care and in health care settings in the context of the novel coronavirus (2019-nCoV) outbreak: interim guidance, 29 January 2020. World Health Organization.

who.int/publications/i/item/advice-on-the-use-of-masks-in-the-community-during-home-care-and-in-healthcare-settings-in-the-context-of-the-novel-coronavirus-(2019-ncov)-outbreak

25. Jefferson T, Del Mar CB, Dooley L, Ferroni E, Al-Ansary LA, Bawazeer GA, van Driel ML, Jones MA, Thorning S, Beller EM, Clark J, Hoffmann TC, Glasziou PP, Conly JM. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Nov 20;11(11):CD006207. doi: 10.1002/14651858.CD006207.pub5. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2023 Jan 30;1:CD006207. PMID: 33215698; PMCID: PMC8094623.

26. Bundgaard H, Bundgaard JS, Raaschou-Pedersen DET, von Buchwald C, Todsen T, Norsk JB, Pries-Heje MM, Vissing CR, Nielsen PB, Winsløw UC, Fogh K, Hasselbalch R, Kristensen JH, Ringgaard A, Porsborg Andersen M, Goecke NB, Trebbien R, Skovgaard K, Benfield T, Ullum H, Torp-Pedersen C, Iversen K. Effectiveness of Adding a Mask Recommendation to Other Public Health Measures to Prevent SARS-CoV-2 Infection in Danish Mask Wearers : A Randomized Controlled Trial. Ann Intern Med. 2021 Mar;174(3):335-343. doi: 10.7326/M20-6817. Epub 2020 Nov 18. PMID: 33205991; PMCID: PMC7707213.

27. Abaluck J, Kwong LH, Styczynski A, Haque A, Kabir MA, Bates-Jefferys E, Crawford E, Benjamin-Chung J, Raihan S, Rahman S, Benhachmi S, Bintee NZ, Winch PJ, Hossain M, Reza HM, Jaber AA, Momen SG, Rahman A, Banti FL, Huq TS, Luby SP, Mobarak AM. Impact of community masking on COVID-19: A cluster-randomized trial in Bangladesh. Science. 2022 Jan 14;375(6577):eabi9069. doi: 10.1126/science.abi9069. Epub 2022 Jan 14. PMID: 34855513; PMCID: PMC9036942.

28. Torres FG, De-la-Torre GE. Face mask waste generation and management during the COVID-19 pandemic: An overview and the Peruvian case. Sci Total Environ. 2021 Sep 10;786:147628. doi: 10.1016/j.scitotenv.2021.147628. Epub 2021 May 8. PMCID: PMC8105123.

29. Haug N, Geyrhofer L, Londei A, Dervic E, Desvars-Larrive A, Loreto V, Pinior B, Thurner S, Klimek P. Ranking the effectiveness of worldwide COVID-19 government interventions. Nat Hum Behav. 2020 Dec;4(12):1303-1312. doi: 10.1038/s41562-020-01009-0. Epub 2020 Nov 16. PMID: 33199859.

30. Sharma M, Mindermann S, Rogers-Smith C, Leech G, Snodin B, Ahuja J, Sandbrink JB, Monrad JT, Altman G, Dhaliwal G, Finnveden L, Norman AJ, Oehm SB, Sandkühler JF, Aitchison L, Gavenčiak T, Mellan T, Kulveit J, Chindelevitch L, Flaxman S, Gal Y, Mishra S, Bhatt S, Brauner JM. Understanding the effectiveness of government interventions against the resurgence of COVID-19 in Europe. Nat Commun. 2021 Oct 5;12(1):5820. doi: 10.1038/s41467-021-26013-4. PMID: 34611158; PMCID: PMC8492703.

31. Lawford-Smith, H. Was lockdown life worth living?. Monash Bioeth. Rev. 40, 40–61 (2022). https://link.springer.com/article/10.1007/s40592-022-00155-7

32. Pak A, Adegboye OA, McBryde ES. Are We Better-Off? The Benefits and Costs of Australian COVID-19 Lockdown. Front Public Health. 2021 Dec 2;9:798478. doi: 10.3389/fpubh.2021.798478. PMID: 34926400; PMCID: PMC8674450.

33. Lally M. A cost-benefit analysis of COVID-19 lockdowns in Australia. Monash Bioeth Rev. 2022 Jun;40(1):62-93. doi: 10.1007/s40592-021-00148-y. Epub 2022 Jan 28. PMID: 35088370; PMCID: PMC8794621.

34. Taub, A. (2020). A New COVID-19 Crisis: Domestic Abuse Rises Worldwide. New York Times.
nytimes.com/2020/04/06/world/coronavirus-domestic-violence.html

nytimes.com/2020/04/06/world/coronavirus-domestic-violence.html

35. Wanqing, Zhang. 2020. Domestic violence cases surge during COVID-19 epidemic. Sixth tone. 3rd March 2020. sixthtone.com/news/1005253

36.Graham-Harrison, Emma, Giuffrida, Angela, Smith, Helena and Ford, Liz. 2020. Lockdowns around the world bring rise in domestic violence. The Guardian.

theguardian.com/society/2020/mar/28/lockdowns-world-rise-domestic-violence .

37. Gupta, Alisha Haridasani and Stahl, Aviva. 2020. For abused women, a pandemic isolation presents its own dangers. The New York Times. 24 martie 2020.updateOct. 8 2021, nytimes.com/2020/03/24/us/coronavirus-lockdown-domestic-violence.html

38. Ipsos. 2021. „More than a third of Australians have gained weight during the pandemic – Ipsos survey.” from https://www.ipsos.com/en-au/more-third-australians-have-gained-weight-du&#8230;.

39. Moscoviz, L., and D. K. Evans. 2022. “Learning loss and student dropouts during the covid-19 pandemic: A review of the evidence two years after schools shut down.“ Center for Global Development, Working Paper cgdev.org/publication/learning-loss-and-student-dropouts-during-covid-19-pandemic-review-evidence-two-years education4resilience.iiep.unesco.org/resources/2022/learning-loss-and-student-dropouts-during-covid-19-pandemic-review-evidence-two

40. Azevedo, Joao Pedro, Cojocaru, Alexandru, Montalva Talledo, Veronica,Narayan, Ambar, COVID-19 school closures, learning losses and intergenerational mobility,2023,  education4resilience.iiep.unesco.org/resources/2023/covid-19-school-closures-learning-losses-and-intergenerational-mobility

41. Howell Beth, Which Countries Are Using COVID-19 Vaccine Passports?,MoveHub, October 28, 2021, movehub.com/blog/countries-using-covid-passports/

42. World Health Organization. 2021. Interim position paper: Considerations regarding proof of COVID-19 vaccination for international travellers. February 5. who.int/news-room/articles-detail/interim-position-paper-considerations-regarding-proof-of-covid-19-vaccination-for-international-travellers

43. World Health Organization, 2021 Smart Vaccination Certificate Working Group. World Health Organization. who.int/groups/smart-vaccination-certificate-working-group

44. Kucirka LM, Lauer SA, Laeyendecker O, Boon D, Lessler J. Variation in False-Negative Rate of Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction-Based SARS-CoV-2 Tests by Time Since Exposure. Ann Intern Med. 2020 Aug 18;173(4):262-267. doi: 10.7326/M20-1495. Epub 2020 May 13. PMID: 32422057; PMCID: PMC7240870.

45. Centers for Disease Control and Prevention Overview of Testing for SARS-CoV-2, the virus that causes COVID-19, Updated Jan. 9, 2024, cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/testing-overview.html

46. Dinnes J, Deeks JJ, Adriano A, Berhane S, Davenport C, Dittrich S, Emperador D, Takwoingi Y, Cunningham J, Beese S, Dretzke J, Ferrante di Ruffano L, Harris IM, Price MJ, Taylor-Phillips S, Hooft L, Leeflang MM, Spijker R, Van den Bruel A; Cochrane COVID-19 Diagnostic Test Accuracy Group. Rapid, point-of-care antigen and molecular-based tests for diagnosis of SARS-CoV-2 infection. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Aug 26;8(8):CD013705. doi: 10.1002/14651858.CD013705. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2021 Mar 24;3:CD013705. PMID: 32845525; PMCID: PMC8078202.

47. Schrom J, Marquez C, Pilarowski G, Wang CY, Mitchell A, Puccinelli R, Black D, Rojas S, Ribeiro S, Tulier-Laiwa V, Martinez J, Payan J, Rojas S, Jones D, Martinez D, Nakamura R, Chamie G, Jain V, Petersen M, DeRisi J, Havlir D. Comparison of SARS-CoV-2 Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction and BinaxNOW Rapid Antigen Tests at a Community Site During an Omicron Surge : A Cross-Sectional Study. Ann Intern Med. 2022 May;175(5):682-690. doi: 10.7326/M22-0202. Epub 2022 Mar 15. PMID: 35286144; PMCID: PMC8943844.

48. Ibarrondo FJ, Fulcher JA, Goodman-Meza D, Elliott J, Hofmann C, Hausner MA, Ferbas KG, Tobin NH, Aldrovandi GM, Yang OO. Rapid Decay of Anti-SARS-CoV-2 Antibodies in Persons with Mild Covid-19. N Engl J Med. 2020 Sep 10;383(11):1085-1087. doi: 10.1056/NEJMc2025179. Epub 2020 Jul 21. Erratum in: N Engl J Med. 2020 Jul 23;: PMID: 32706954; PMCID: PMC7397184.

49. Schmerling, R. 2021. Which test is best for COVID-19? Harvard Health Publishing health.harvard.edu/blog/which-test-is-best-for-covid-19-2020081020734

50. Miles, D., M. Stedman, and A. Heald. 2020. Living with COVID-19: Balancing costs against benefits in the face of the virus. National Institute Economic Review 253: R60–R76 doi: 10.1017/nie.2020.30.

51. Godfrey-Smith, P. Covid heterodoxy in three layers. Monash Bioeth. Rev. 40, 17–39 (2022). doi: 10.1007/s40592-021-00140-6

sursa foto: ox.ac.uk

A XVIII-a Conferință Națională de Bioetică

Dragi prieteni,

Vă invit la cea de-a XVIII-a Conferință Națională de Bioetică, ce se va desfășura online, în perioada 7-9 decembrie 2023.

În acest an, tema conferinței este „O perspectivă bioetică asupra provocărilor lumii contemporane”. Această temă poate fi considerată o continuare a dezbaterilor din anii anteriori privind provocările etice ale progresului tehnologic, dar are și noi valențe. Astfel, alegerea temei a avut la bază mai multe rațiuni:

În primul rând, deoarece vremurile pe care le trăim sunt complicate și adesea dominate de conflicte. Conflictul major în secolul XXI este, în opinia mea, cel dintre setea de sens și criza de sens. Din acesta se dezvoltă alte stări conflictuale: scientism versus holism, material versus spiritual, evolutionism versus creationism, adevăr științific versus adevăr revelat, progres versus reglementare, bioetică seculară versus bioetică religioasă etc.

În al doilea rând, deoarece încă nu s-a dat un răspuns unanim acceptat la întrebarea: Cât și cum putem cunoaște fenomenele lumii care ne înconjoară? Cunoașterea desemnează o diversitate deconcertantă de activități și de rezultate ale activităților omenești: pe de o parte activitatea de producere a cunoștințelor și însușirea acestora, iar pe de altă parte noțiuni, judecăți, teorii privind cunoștințele deja constituite. De aici, dificultatea de a găsi răspunsul.

În sfârșit, deoarece o asemenea temă permite participarea la dezbateri a reprezentanților din diferite domenii ale activităților umane: biologic, medical, juridic, tehnic, social, artistic, și nu în ultimul rând filozofic și religios. Vă invit să medităm împreună, încercând să construim „o punte spre viitor”.

Vă așteptăm cu drag!

Cu deosebită considerație,
Prof. Dr. Vasile Astarastoae
Președinte de onoare al celei de-a XVIII-a Conferințe Naționale de Bioetică

Pentru înscrieri accesați: https://conferintadebioetica.ro

Inteligența artificială și medicina (II)

Aplicațiile inteligenței artificiale (AI) au consecințe majore atât pentru umanitate în ansamblu, cât și pentru fiecare individ; de aceea este vital să se găsească un echilibru între perspectiva dată de progresul AI și societatea umană în ansamblu. Aceasta deoarece erorile asociate cu astfel de tehnologii pot provoca probleme, dar și succesele necontrolate ar putea conduce la probleme și mai grave (1, 2).

În medicină, inteligența artificială poate fi clasificată în trei ramuri principale, și anume: virtuală, fizică și mixtă (o combinație între realitatea virtuală și roboți) (1).

Indiferent de ramură, dezvoltarea AI în medicină ridică aceeași întrebare: care sunt limitele tehnice și etice ale unei astfel de tehnologii? Există aproape un consens în lumea medicală că problema esențială a utilizarii AI este cea a riscurilor etice, care afectează siguranța pacientului, autonomia persoanei (exprimată prin consimțământul informat și confidențialitate), protecția datelor personale etc.

1. Siguranța pacientului

În 2012, sistemul AI Watson (IBM), după o perioadă „de studiu” (ca student la medicină la Cleveland Clinic Lerner College of Medicine din Case Western Reserve University), a promovat examenul de autorizare a medicilor din SUA (3, 4). Imediat s-a speculat: viitorul practicii medicale „standard” ar putea fi un computer ce va înlocui omul? (5, 6). Ulterior, s-a dovedit că Watson utilizat în practica medicală (oncologie) recomandă adesea tratamente nesigure și incorecte, aceasta deoarece datele utilizate pentru antrenarea algoritmului lui Watson nu au fost de la pacienți reali, ci date (ipotetice și insuficiente) de la pacienți virtuali (7). Și alte sisteme au avut aceeași problemă. S-a constatat că, atunci când întâlnesc date din lumea reală, care diferă de cele din seturile de date de antrenament, performanța AI poate fi mai slabă, ceea ce duce la riscuri clinice crescute (8).

Riscurile și daunele apar din cauza erorilor de programare, testare, certificare a software-ului etc. toate însoțite de diverse aspecte legale și etice (9). Cercetătorii vorbesc despre utilizarea AI în medicină ca despre „o sabie cu două tăișuri” (10) sau o „cutie a Pandorei din secolul XXI” (11). Există preocupări cu privire la proprietățile unice și riscurile inerente tehnologiilor AI mai ales asupra capacităților acestora de „luare a deciziilor” (12). Când AI medicală merge prost, poate provoca vătămări grave oamenilor. De exemplu:

• între 2000 și 2013, roboții chirurgicali din Statele Unite au fost responsabili pentru cel puțin 1.391 de incidente care au cauzat vătămări și 144 de decese (13);
• în 2015, britanicii au folosit un robot medical pentru a efectua o intervenție chirurgicală de reparare a valvei cardiace, iar robotul nu numai că a făcut erori operaționale grave, dar a și interferat cu funcționarea corectă a medicilor umani, ducând la moartea pacientului (5);
• în 2019, U.S. Food and Drug Administration (FDA) a descoperit că sistemul chirurgical robotizat ROSA Brain 3.0 are erori grave de software (14); și exemplele pot continua.

Ce este grav este faptul că defectele AI pot pune în pericol mai mulți pacienți decât un diagnostic greșit al unui medic, deoarece sistemele automate vor replica aceste erori la toți pacienții (15).

Cele mai frecvente cauze ale erorilor inteligenței artificiale sunt calitatea datelor introduse, prejudecățile algoritmice și opacitatea algoritmului.

a. Calitatea datelor

AI folosește diverși algoritmi pentru a găsi corelații neliniare complexe în seturi de date masive analitice (16, 17). Calitatea datelor determină în mod direct capacitatea AI de a rezolva probleme medicale. Există între informaticeni o afirmație axiomatică: „garbage in, garbage out” (gunoi introduci, gunoi iese). În medicina, datele sunt numeroase și complicate. Datele medicale provin din multiple surse și sunt eterogene: date din literatură, date din studiile clinice, date din lumea reală, date din sănătatea publică etc. (18). Cei care creează algoritmii sunt informaticeni (rar sunt medicii care tratează pacienții) și de aceea se pot înșela atunci când stabilesc pertinența și concludența datelor (19). Pentru a înlătura acest impediment major ar trebui ca informaticenii să cunoască foarte bine medicina, iar medicii să cunoască foarte bine informatica, ceea ce e greu de realizat. Mai mult, majoritatea bazelor de date utilizate provin de la populații selectate și drept urmare, atunci când sunt aplicate unor grupe de pacienți subreprezentate, algoritmii pot să eșueze (20). De exemplu, dacă algoritmul este dezvoltat cu date care implică în principal occidentali, poate fi mai puțin precis în diagnosticarea asiaticilor (21). Așa cum a afirma Johnson în 2020, „sistemele AI sunt la fel de bune ca datele furnizate lor” (22).

b. Prejudecățile algoritmice

Când s-au introdus aplicațiile AI în medicină, s-a crezut că astfel s-ar putea să se reduca riscurile, să se atenueze părtinirile existente în sistemul de sănătate (cum ar fi de exemplu părtinirile cognitive ale medicilor), conducând astfel la rezultate mai sigure și echitabile (23, 24). Nu a durat mult și s-a constatat că algoritmii pot duce și la rezultate părtinitoare, care pot avea efecte de anvergură asupra rezultatelor (25).

Prejudecățile algoritmice sunt definite ca defecte ale algoritmului și includ atât părtinirea indusă de om, cât și părtinirea indusă de date.

Prejudecățile induse de om sunt determinate de scrierea, în mod intenționat sau neintenționat, a unui algoritm, care reflectă percepțiile morale și interesele relevante ale autorilor (26, 27).

Prejudecățile induse de date se referă la părtinirea algoritmului atunci când datele de antrenament nu sunt reprezentative sau insuficiente, ceea ce afectează modelul algoritmului. Ele nu numai că moștenesc părtinirile umane, dar este posibil ca acestea să fie întărite și amplificate (28, 29). În numeroase situații, datele de instruire pentru AI din domeniul medical provin din unități medicale de nivel înalt, ceea ce duce la părtinire frecventă atunci când este utilizată în unități medicale de nivel inferior (30).

Majoritatea algoritmilor exploatează corelațiile brute în date. Aceste corelații sunt adesea produse secundare ale relațiilor sociale importante. Prejudecățile algoritmice provin, uneori, și din datele purtătoare de încărcătură socială și rasială ce pot conduce la inechități și discriminare (30, 31, 32, 33, 34, 35).

c. Opacitatea algoritmului

Opacitatea constă în necunoașterea sau neînțelegerea modului în care algoritmul funcționează. Există mai multe explicații privind acest fenomen. Unul ține de secretul comercial și de brevetare. Dezvoltarea AI este dominată de marile companii private, iar algoritmii sunt secrete comerciale pe care companiile le ascund în mod intenționat. Deși companiile AI susțin că, produsele și serviciile lor sunt sigure și etice, ele nu au convins (36) și companiile sunt în continuare criticate pentru că nu s-au angajat în dezbateri semnificative despre produsele și cercetările lor (37, 38). Apoi, incapacitatea personalului medical și a publicului de a înțelege programarea și tehnicile algoritmice, deoarece mulți algoritmi se bazează pe o matematică foarte complicată inaccesibilă acestora (38). În sfârșit, fenomenul de „cutie neagra algoritmică” ceea ce înseamnă că intrările și ieșirile sunt vizibile și ușor de înțeles, dar procesul de la intrare până la ieșire nu poate fi explicat sau înțeles. Cu alte cuvinte, motivele din spatele rezultatelor unui algoritm nu sunt înțelese și nu pot fi interpretate nici măcar de creatorii lui (38, 39).

2. Consimțământul informat

Potrivit legislației internaționale transpusă în legislații naționale, pacientul are dreptul de a obține informații și de a pune întrebări înainte de orice procedură și orice tratament. Pacienții pot refuza investigațiile și tratamentul în orice moment. De aceea pacienții ar trebui să fie informați despre riscurile ce decurg din utilizarea AI, despre erorile de programare, despre protecția datelor personale, despre cine este responsabil atunci când aceste dispozitive medicale robotizate cu AI eșuează etc. Dar așa cum s-a menționat deseori nici medicii nu au acces la toate informațiile privind AI și la fel de des chiar dacă le au, nu le înțeleg. Atunci cum le pot pune la dispoziția pacientului? De regulă, pacienții acceptă sistemul AI fără a pune la îndoială performanța acestuia ceea ce conduce la un consimțământ formal și viciat. Cum reacționează autoritățile medicale pentru a acoperi aceasta lacună? Se încearcă tot felul de soluții deocamdată fără rezultate. Rămân actuale întrebările cu privire la modul în care structurile de răspundere din medicină vor gestiona eficient problemele legate de tehnologiile AI implementate (40).

3. Confidențialitatea și protecția datelor

AI ridică preocupări legate de confidențialitatea pacienților și utilizarea datelor acestora. Acestea sunt legitime, deoarece datele pacienților au o valoare ridicată pentru cercetare și afaceri, și de aceea încălcarea regimului protecției datelor are loc frecvent. În 2017, peste 15% din încălcările globale ale datelor au venit din industria sănătății (pe locul doi – după sectorul financiar) (41), au ajuns la un nivel record în 2021 – afectând peste 45 de milioane de oameni (42), iar conform Raportului Critical Insights 97% dintre persoanele afectate de o încălcare a securității cibernetice în prima jumătate a anului 2022 au fost rezultatul unor acțiuni de hacking și IT (43).

Cantitățile enorme de date cu caracter personal colectate din diverse surse și inserate în algoritmi AI în scopuri medicale, pot produce atingeri ale confidențialitatii pacientului (44). Datele colectate pot fi piratate sau utilizate (ilegal) în alte scopuri cu reducerea la minimum a confidențialitații aceasta deoarece ele pot fi de mare ajutor în marketing, publicitate și vânzările companiilor farmaceutice și de biotehnologie (45, 46). Vulnerabilitățile securității cibernetice ale AI pot fi o amenințare gravă pentru confidențialitatea pacientului, deoarece sunt, de obicei, ascunse și descoperite numai după ce daunele au fost cauzate și s-au produs rezultatele negative (47, 48). În plus, multe tehnologii AI ajung să fie deținute și controlate de entități private, ceea ce însemna că astfel de corporații joacă un rol mai mare decât cel obișnuit în obținerea, utilizarea și protejarea informațiilor despre sănătatea pacientului. Acest lucru ridică noi probleme de confidențialitate legate de implementare și securitatea datelor (49). În literatură, o atenție semnificativă este acordată dezvoltării tehnicilor de păstrarea confidențialității și depășirii problemelor care împiedică adoptarea AI într-un mediu clinic real (50). Odată cu instrumentele tehnice necesare pentru a îmbina colecții mari de date și pentru a distribui interogări pe baze de date disparate, cercetătorii vor trebui sa utilizeze metode de anonimizare și dezidentificare a datelor (51). Această capacitate de a dezidentifica sau anonimiza datele poate fi compromisă sau chiar anulată de noii algoritmi, care au reidentificat cu succes astfel de date (50).

Puține dezbateri s-au concentrat asupra unui risc important al tehnologiilor AI și anume: cel al dezumanizării actului medical. Empatia, simpatia, compasiunea sunt emoții unice umane inaccesibile inteligenței artificiale (AI). Pacienții vor pierde astfel empatia, bunătatea și comportamentul adecvat atunci când au de-a face cu „medici și asistente roboți”. Mai mult, dacă medicii și ceilalți furnizori de îngrijire medicală pot să solicite consultanță sau să ofere consultanță colegilor lor, acest lucru nu este posibil în sistemele autonome (robotice) AI și pacientul este privat de un drept – dreptul la a doua opinie. Acestea sunt cele mai semnificative aspecte negative ale inteligenței artificiale în știința medicală (52, 53).

În sfârșit, se poate afirma că deși în prezent rezultatele arată că AI poate depăși oamenii în multe aspecte, ea nu posedă în esență liberul arbitru, nu are subiectivitate morală, nu poate evalua independent și sintetic problemele medicale, nu poate conceptualiza, îi lipsește nivelul de cunoaștere necesar gândirii critice, nu poate fi un subiect responsabil (54, 55, 56, 57). Mai mult, studiile, care raportează aplicarea AI în practica clinică, sunt limitate atât din cauza designurilor retrospective și a dimensiunilor eșantionului, cât și a selecției și prejudecăților de spectru; se potrivesc optim cu un anumit set de date (prin supraajustare), dar nu obțin aceleași rezultate cu alte date similare (57, 58). De aceea medicii, atunci când consideră că un sistem de diagnostic și tratament medical AI este în cea mai mare parte precis și acceptă rezultatele sistemului (fără a-i pune la îndoială limitele), se plafonează (nereușind să-și mențină abilitățile) și participă la dezumanizarea profesiei (59).

În concluzie, noile metode AI nu sunt un panaceu; pot greși, pot funcționa doar într-un domeniu îngust, pot avea prejudecăți, pot discrimina, pot afecta în mod disproporționat grupurile marginalizate. Adoptarea precipitată a sistemelor AI, netestate suficent, ar putea duce la erori, ar putea cauza prejudicii pacienților, ar putea eroda încrederea în medicina. Tehnologiile AI nu vor putea înlocui personalul medical uman, dar sub control uman pot fi instrumente eficiente în medicină.

Bibliografie

1. Jian Guan, Artificial Intelligence in Healthcare and Medicine: Promises, Ethical Challenges and Governance, Chin Med Sci J June 2019 Vol. 34, No. 2 P. 76-83 doi:10.24920/003611

2. Cath C. Governing artificial intelligence: ethical, legal and technical opportunities and challenges. Philos Trans A Math Phys Eng Sci. 2018; 376(2133):20180080; doi: 10.1098/rsta.2018.0080

3. Lohr, Steve, I.B.M.’s Watson Goes to Medical School, The New York Times, October 30, 2012, archive.nytimes.com/bits.blogs.nytimes.com/2012/10/30/i-b-m-s-watson-goes-to-medical-school/

4. Nusca, Andrew, After a year of medical school, IBM’s Watson passes first milestone, ZDnet, Feb. 8, 2013, zdnet.com/article/after-a-year-of-medical-school-ibms-watson-passes-first-milestone/

5. Zhang, J., Zhang, Zm. Ethics and governance of trustworthy medical artificial intelligence. BMC Med Inform Decis Mak 23, 7 (2023). doi: 10.1186/s12911-023-02103-9

6. Miller A. The future of health care could be elementary with Watson. CMAJ. 2013 Jun 11;185(9):E367-8. doi: 10.1503/cmaj.109-4442. Epub 2013 Apr 15. PMID: 23589429; PMCID: PMC3680569.

7. Ross, C., Swetlitz, I., IBM’s Watson supercomputer recommended ‘unsafe and incorrect’ cancer treatments, internal documents show. STAT News, July 25, 2018statnews.com/2018/07/25/ibm-watson-recommended-unsafe-incorrect-treatments/

8. Kelly CJ, Karthikesalingam A, Suleyman M, et al. Key challenges for delivering clinical impact with artificial intelligence. BMC Med. 2019; 17 (1) : 195 doi: 10.1186/s12916-019-1426-2

9. O’Sullivan S, Nevejans N, Allen C, et al. Legal, regulatory, and ethical frameworks for develop-ment of standards in artificial intelligence(AI) and autonomous robotic surgery. Int J Med Robot. 2019; 15(1):e1968. doi: 10.1002/rcs.1968

10. Haug CJ, Drazen JM. Artificial Intelligence and Machine Learning in Clinical Medicine, 2023. N Engl J Med. 2023 Mar 30; 388(13):1201-1208. doi: 10.1056/NEJMra2302038. PMID: 36988595

11. Cooper A, Rodman A. AI and Medical Education – A 21st-Century Pandora’s Box. N Engl J Med. 2023 Aug 3; 389(5):385-387. doi: 10.1056/NEJMp2304993. Epub 2023 Jul 29. PMID: 37522417

12. Daniel Schönberger, Artificial intelligence in healthcare: a critical analysis of the legal and ethical implications, International Journal of Law and Information Technology, Volume 27, Issue 2, Summer 2019, Pages 171–203, doi: 10.1093/ijlit/eaz004

13. Alemzadeh H, Raman J, Leveson N, et al. Adverse events in robotic surgery: a retrospective study of 14 years of FDA data. PLoS ONE. 2016; 11(4): e0151470. doi: 10.1371/journal.pone.0151470

14. U.S. Food and Drug Administration. Zimmer Biomet Recalls ROSA One 3.1 Brain Application Due to Error in Software. 2021. fda.gov/medical-devices/medical-device-recalls/zimmer-biomet-recalls-rosa-one-31-brain-application-due-error-software

15. Macnish K. Unblinking eyes: the ethics of automating surveillance. Eth Inf Technol. 2012;14:151–67. doi: 10.1007/s10676-012-9291-0

16. Rong G, Mendez A, Bou Assi E, Zhao B, Sawan M. Artificial intelligence in healthcare: review and prediction case studies. Engineering. (2020) 6:291–301. doi: 10.1016/j.eng.2019.08.015

17. Miller DD, Brown EW. Artificial Intelligence in medical practice: the question to the answer? Am J Med. (2018) 131:129–33. doi: 10.1016/j.amjmed.2017.10.035

18. Gerke S, Minssen T, Yu H, et al. Ethical and legal issues of ingestible electronic sensors. Nat Electron. 2019;2(8):329–34. doi: 10.1038/s41928-019-0290-6

19. Greenfield, Daniel, Artificial Intelligence in Medicine: Applications, implications, and limitations,SINT Blog,June 19,2019, sitn.hms.harvard.edu/flash/2019/artificial-intelligence-in-medicine-applications-implications-and-limitations/

20. Safdar NM, Banja JD, Meltzer CC. Ethical considerations in Artificial Intelligence. Eur J Radiol. (2020) 122:108768. doi: 10.1016/j.ejrad.2019.108768

21. Frost, E.K., Bosward, R., Aquino, Y.S.J. et al. Public views on ethical issues in healthcare artificial intelligence: protocol for a scoping review. Syst Rev 11, 142 (2022). doi: 10.1186/s13643-022-02012-4

22. Johnson SLJ. AI, machine learning, and ethics in health care. J Leg Med. 2020; 39:427–41. doi: 10.1080/01947648.2019.1690604

23. Markowetz A, Błaszkiewicz K, Montag C, et al. Psycho-informatics: big data shaping modern psychometrics. Med Hypotheses. 2014; 82(4):405–11. doi: 10.1016/j.mehy.2013.11.030.

24. Char DS, Shah NH, Magnus D. Implementing machine learning in health care-addressing ethical challenges. N Engl J Med. 2018; 378(11):981–3. doi: 10.1056/NEJMp1714229

25. Sharon T. Self-Tracking for health and the quantified self: re-articulating autonomy, solidarity, and authenticity in an age of personalized healthcare. Philos Technol. 2017; 30:93–121. doi: 10.1007/s13347-016-0215-5

26. Monteith S, Glenn T. Automated decision-making and big data: concerns for people withmentalillness. Curr Psychiatry Rep, 2016; 18(12): 112 . doi:10.1007/s11920-016-0746-6.

27. Howard A, Borenstein J. The ugly truth about ourselves and our robot creations: the problem of bias and social inequity. Sci Eng Eth. 2018; 24(5):1521–36. doi: 10.1007/s11948-017-9975-2

28. Mooney SJ, Pejaver V. Big data in public health: terminology, machine learning, and privacy. AnnRevPublicHealth.2018;39(1)95-112 doi: 10.1146/annurev-publhealth-040617-014208.

29. Senders JT, Zaki MM, Karhade AV, et al. An introduction and overview of machine learning in neurosurgical care. Acta Neurochir (Wien). 2018;160(1):29–38. doi: 10.1007/s00701-017-3385-8.

30. Price W, Nicholson II. Medical AI and contextual bias. Harv J Law Technol. 2019;33:65–116. repository.law.umich.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=3242&context=articles

31.Obermeyer Z, Powers B, Vogeli C, Mullainathan S. Dissecting racial bias in an algorithm used to manage the health of populations. Science. 2019 Oct 25;366(6464):447-453. doi: 10.1126/science.aax2342. PMID: 31649194.

32. Howard A, Borenstein J. The ugly truth about ourselves and our robot creations: the problem of bias and social inequity. Sci Eng Eth. 2018;24(5):1521–36. doi: 10.1007/s11948-017-9975-2

33. Nordling L. A fairer way forward for AI in health care. Nature. 2019 Sep;573(7775):S103-S105. doi: 10.1038/d41586-019-02872-2. PMID: 31554993. nature.com/articles/d41586-019-02872-2

34. Kusner MJ, Loftus JR. The long road to fairer algorithms. Nature. 2020 Feb;578(7793):34–6. doi: 10.1038/d41586-020-00274-3 PMid:32020122

35. Dankwa-Mullan, I., Scheufele, E.L., Matheny, M.E., Quintana, Y., Chapman, W.W., Jackson, G.,  South, B.R. (2021). A Proposed Framework on Integrating Health Equity and Racial Justice into the Artificial Intelligence Development Lifecycle. Journal of Health Care for the Poor and Underserved 32(2), 300-317. doi:10.1353/hpu.2021.0065.

36. Floridi, L. Translating principles into practices of digital ethics: five risks of being unethical. Philos Technol. 2019;32(2):185–93. doi : 10.1007/s13347-019-00354-x.

37. Holzmeyer C., Beyond ‘AI for Social Good’ (AI4SG): social transformations—not tech-fixes—for health equity. Interdisc Sci Rev. 2021;46(1–2):94–125. researchgate.net/publication/349884827_Beyond_’AI_for_Social_Good’_AI4SG_social_transformations-not_tech-fixes-for_health_equity

38. Burrell J. How the machine “thinks”: understanding opacity in machine learning algorithms. Big Data Soc. 2016. doi: 10.1177/2053951715622512

39. Dilsizian ME, Siegel EL. Machine Meets Biology: a Primer on Artificial Intelligence in Cardiology and Cardiac Imaging. Curr Cardiol Rep. 2018 Oct 18;20(12):139. doi: 10.1007/s11886-018-1074-8. PMID: 30334108.

40. Grote T, Berens P. On the ethics of algorithmic decision-making in healthcare. J Med Ethics. 2020; 46(3):205–11. jme.bmj.com/content/46/3/205

41. The Economist. The World’s Most Valuable Resource is No Longer Oil, But Data. 2021. economist.com/leaders/2017/05/06/the-worlds-most-valuable-resource-is-no-longer-oil-but-data

42. Armstrong,M., The Ethical Implications of AI and Data in Healthcare,Health IT Answer,September 15,2023, healthitanswers.net/the-ethical-implications-of-ai-and-data-in-healthcare/

43. Critical Insight , 2022 Healthcare Data Breach Report, cybersecurity.criticalinsight.com/healthcare-breach-report-h1-2022

44. Wang C, Zhang J, Lassi N, Zhang X. Privacy Protection in Using Artificial Intelligence for Healthcare: Chinese Regulation in Comparative Perspective. Healthcare (Basel). 2022 Sep 27;10(10):1878. doi: 10.3390/healthcare10101878. PMID: 36292325; PMCID: PMC9601726.

45. Farhud DD, Zokaei S. Ethical Issues of Artificial Intelligence in Medicine and Healthcare. Iran J Public Health. 2021 Nov;50(11):i-v. doi: 10.18502/ijph.v50i11.7600. PMID: 35223619; PMCID: PMC8826344.

46. Amisha, Malik P, Pathania M, Rathaur VK. Overview of artificial intelligence in medicine. J Family Med Prim Care. 2019 Jul;8(7):2328-2331. doi: 10.4103/jfmpc.jfmpc_440_19. PMID: 31463251; PMCID: PMC6691444

47. Rodrigues R. Legal and human rights issues of AI: gaps, challenges and vulnerabilities. J Respons Technol. (2020) 4:100005. doi: 10.1016/j.jrt.2020.100005

48. Challen R, Denny J, Pitt M, et al. Artificial intelligence, bias and clinical safety. BMJ Qual Saf. 2019; 28(3):231–7. doi : 10.1136/bmjqs-2018-008370

49. Murdoch, B. Privacy and artificial intelligence: challenges for protecting health information in a new era. BMC Med Ethics 22, 122 (2021). doi: 10.1186/s12910-021-00687-3

50. Khalid N, Qayyum A, Bilal M, Al-Fuqaha A, Qadir J. Privacy-preserving artificial intelligence in healthcare: Techniques and applications. Comput Biol Med. 2023; 158:106848. doi: 10.1016/j.compbiomed.2023.106848

51. Berman, J.,J., Confidentiality issues for medical data miners, Artificial Intelligence in Medicine, Volume 26, Issues 1–2, September–October 2002, Pages 25-36 sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0933365702000507?via%3Dihub

52. Chaiyachati KH, Shea JA, Asch DA, Liu M, Bellini LM, Dine CJ, et al. Assessment of inpatient time allocation among first-year internal medicine residents using time-motion observations. JAMA Int Med. (2019) 179:760–7. doi: 10.1001/jamainternmed.2019.0095

53. Briganti, G., Le Moine, O., (2020) Artificial Intelligence in Medicine: Today and Tomorrow. Front. Med. 7:27. doi: 10.3389/fmed. 2020.00027

54. Goldfarb, Lindsay, Can AI Replace Your Doctor?, Dimensional Insight, May 15, 2023, dimins.com/blog/2023/05/15/can-ai-replace-doctor/

55. Sparrow R. Killer robots. J Appl Philos. 2007;24(1):62–77. doi:10.1111/j.1468-5930.2007.00346.x

56. Coeckelbergh M. Artificial intelligence, responsibility attribution, and a relational justification of explainability. Sci Eng Eth. 2020;26(4):2051–68 doi:10.1007/s11948-019-00146-8

57. Chung, Jason and Zink, Amanda, Hey Watson, Can I Sue You for Malpractice? Examining the Liability of Artificial Intelligence in Medicine (November 23, 2017). Forthcoming, Asia-Pacific Journal of Health Law, Policy and Ethics, Available at SSRN: papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=3076576

58. Humanitas University,5 reasons why Artificial Intelligence won’t replace physicians, 08/02/2022, hunimed.eu/news/5-motivi-per-cui-lintelligenza-artificiale-non-potra-sostituire-la-figura-del-medico/

59. Mannes A. Governance, risk, and Artificial Intelligence. AI Magazine. (2020) 41:61–9. doi: 10.1609/aimag.v41i1.5200

sursa foto: tracker-software.com/

Inteligența artificială și medicina (I)

În 2016, Klaus Martin Schwab, fondator și președinte executiv al Forumului Economic Mondial, afirma că inteligența artificială (AI) este a „patra revoluție” industrială după „revoluția mașinilor cu abur”, „revoluția electrică” și „revoluție digitală”, dar cu consecințe mai importante decât a primelor trei la un loc deoarece „va schimba fundamental modul în care trăim, lucrăm și relaționăm unii cu alții. În amploarea și complexitatea sa, transformarea va fi diferită de orice a experimentat omenirea înainte” (1).

Istoria inteligenței artificiale începe în 1950 cu Alan Turing (faimos la aceea dată, pentru că a spart codul ENIGMA al naziștilor în timpul celui de-al Doilea Război Mondial) care, în lucrarea Computing Machinery and Intelligence, își propune să răspundă la întrebarea „pot mașinile să gândească?” și introduce testul Turing pentru a determina dacă un computer poate demonstra aceeași inteligență ca un om. Continuă cu John McCarthy (1927 – 2011), care inventează termenul de „inteligență artificială” (la o conferință din 1956 de la Dartmouth College) și cu Allen Newell, J.C. Shaw și Herbert Simon, care au creat în același an The Logic Theorist, primul program software AI, care a rulat vreodată. Cercetarile privind rețelele neuronale și inteligența artificială au cucerit spațiul public și științific după 2012, atunci când algoritmii de învățarea profundă au depășit impedimentele tehnice anterioare (2).

Ce este inteligența artificială?

Inteligența artificială (AI) este „un termen aplicat unei mașini sau unui software și se referă la capacitatea sa de a simula comportamentul uman inteligent, calcule instantanee, rezolvarea problemelor și evaluarea unor noi date bazate pe date evaluate anterior” (3). Enciclopedia Britannica consideră inteligența artificială (AI) drept „capacitatea unui computer digital sau a unui robot controlat de computer de a îndeplini sarcini asociate în mod obișnuit cu ființe inteligente. Termenul este frecvent aplicat proiectului de dezvoltare a sistemelor dotate cu procese intelectuale caracteristice oamenilor, cum ar fi capacitatea de a raționa, de a descoperi sens, de a generaliza sau de a învăța din experiența trecută” (4). În Oxford Languages găsim AI drept „teoria și dezvoltarea sistemelor informatice capabile să îndeplinească sarcini care necesită în mod normal inteligență umană, cum ar fi percepția vizuală, recunoașterea vorbirii, luarea deciziilor și traducerea între limbi” (5). Ed Burns și colab. consideră că inteligența artificială este „simularea proceselor inteligenței umane de către mașini, în special sisteme informatice. Aplicațiile specifice ale AI includ sisteme expert, procesarea limbajului natural, recunoașterea vorbirii și viziunea artificială” (6). În sfârșit, mai amintim poziția unei mari corporații (IBM), care preferă definiția lui John McCarthy din 2004 „AI este știința și ingineria de a face mașini inteligente, în special programe de calculator inteligente. Este legat de sarcina similară de a folosi computere pentru a înțelege inteligența umană, dar AI nu trebuie să se limiteze la metode care sunt observabile biologic” (7).

Sintetizând, putem spune că inteligența artificială este capacitatea mașinilor de a îndeplini sarcini, care sunt de obicei asociate cu inteligența umană și care se exprimă prin folosirea computerelor și mașinilor pentru a imita capabilitățile de rezolvare a problemelor și de luare a deciziilor ale minții umane. Deși diferitele subdomenii ale cercetării AI sunt centrate pe anumite obiective și pe utilizarea unor instrumente specifice, obiectivele comune includ raționamentul, reprezentarea cunoștințelor, planificarea, învățarea, procesarea limbajului natural, percepția și suportul pentru robotică.

Inteligența artificială (AI) a câștigat astazi o importanță publică prin gama largă de domenii unde există aplicațiile sale. Practic, uneori, fără să conștientizăm, întreaga noastră viață este influențată de AI. O întâlnim în comerțul electronic, în administratie, în educație, în stilul de viață, în industrie, în agricultură, în jocuri, în social media, în finanțe, în astronomie, în managementul traficului, în armata etc. (8, 9, 10, 11, 12, 13, 14).

În medicină, inteligența artificială a revoluționat tehnologiile medicale și are multe aplicații în specialități, care necesită a prelucra o cantitate mare de date (15). Ea a fost utilizată pentru a produce o serie de instrumente, care le pot permite profesioniștilor din domeniul sănătății să ofere pacienților și societății o calitate mai bună a a asistenței medicale prin efectuarea unui diagnostic precoce, reducerea complicațiilor, optimizarea tratamentului (oferirea de opțiuni mai puțin invazive și mai ieftine) și reducerea duratei de spitalizare (16). Instrumentele cu AI încorporat au căpatat dimensiuni tot mai mici și au devenit mobile ceea ce a determinat răspândirea lor (17). Au apărut numeroase aplicații, în toate specialitățile medicale. Cu titlu exemplificativ pot fi menționate:

• cardiologia – pentru detectarea precoce a fibrilației atriale (AliveCor aprobat FDA în 2014 sau Kardia) (18);
• pneumologia – unde poate servi ca instrument de sprijin a deciziei în cazul interpretării rezultatelor testelor funcționale pulmonare (19);
• endocrinologia – pentru monitorizarea continuă a glicemiei la pacienților cu diabet zaharat (20, 21);
• nefrologia – pentru predicția scăderii ratei de filtrare glomerulară la pacienții cu boală polichistică renală (22) și pentru stabilirea riscului de nefropatie progresivă cu IgA (23);
• gastroenterologia – pentru a procesa imagini din endoscopie și ultrasunete pentru a diagnostica boala de reflux gastroesofagian, gastrita atrofică, metastaze în cancerul colorectal și carcinomul esofagian cu celule scuamoase (24, 25, 26, 27, 28, 29).

Cele mai explorate domenii au fost diagnosticul histopatologic al cancerului și imagistica medicală asistate de AI. Cercetătorii de la Google AI Health. au creat în 2018 un algoritm, LYNA (Lymph Node Assistant), care a analizat mostre de țesut colorate pe preparate histologice pentru a identifica tumorile metastatice ale cancerului de sân din ganglionii limfatici și a clasificat corect un eșantion în 99% din cazuri, reducând la jumătate timpul mediu de examinare (30). Un algoritm bazat pe inteligență artificială, Paige.ai, este capabil să diagnosticheze cancerul histopatologic cu mare acuratețe (31).Algoritmul AI numit DLAD (Deep Learning based Automatic Detection) creat, în 2018, de cercetătorii din Seul pentru a analiza radiografiile toracice, a detectat creșterea anormală a celulelor și a depășit în performanță a 17 din 18 medici (30). O meta-analiză, care a comparat performanța software-lor și a radiologilor în domeniul diagnosticului, a subliniat însă că 99% dintre studiile publicate nu aveau un design fiabil și rezultatele lor nu puteau fi validate. Aceste constatări susțin necesitatea unei validări extinse a tehnologiilor bazate pe IA prin studii clinice riguroase (32).

Tehnologiile medicale bazate pe inteligență artificială au fost întâmpinate cu entuziasm de către populația generală, de mediul de afaceri și parțial de lumea medicală.

Populația se iluzionează cu ideea falsă că AI nu greșește (sau greșește mai puțin decât omul) și că AI va permite un model de medicină 4P (predictiv, preventiv, personalizat și participativ) și, prin urmare, autonomia pacientului se va exprima în moduri care altfel nu ar fi posibile (33).

Mediul de afaceri a realizat că apare o nouă piață și noi oportunități. Mari giganți tehnologici, care nu erau asociați în mod tradițional cu sănătatea (Google, IBM și Microsoft), s-au orientat spre AI medical și domină piața (34). Un Raport din 2020 estimează că piața AI pentru sănătate va crește de zece ori între 2020 și 2026, ajungând la 45,2 miliarde de dolari în 2026 (35).

Lumea medicală a sperat că tehnologia cu AI le vor permite lucrătorilor din domeniul sănătății să se concentreze asupra problemelor reale ale pacienților și vor lăsa mașinilor inteligente toate activitățile, care pot fi realizate de sistemele informatice (16) cu atât mai mult cu cât inteligența artificială are capacitatea de a accesa cantității mari de date digitale pe care le poate procesa mult mai rapid și mai eficient decât poate orice om.

Realitatea arată că atât populația cât și medicii au avut și au așteptari practic imposibil de realizat. Inteligența artificială, deoarece simulează inteligența umană, are limitări de netrecut în tentativa de a înlocui medicul om. Actul medical are nu numai suport tehnico-științific, dar și o încărcătură puternică etico-psihologică. În medicină, vorbim de compasiune,empatie,inteligență afectivă – elemente care nu pot fi cuprinse într-un algoritm. În plus, AI deja a creat noi probleme ce îngrijorează pe mulți profesioniști. Aceste afirmații vor fi argumentate în postarea viitoare.

(va urma)

Bibliografie

1. Schwab K. The Fourth Industrial Revolution: what it means and how to respond. World Economic Forum. 2016. http://www.weforum.org/agenda/2016/01/the-fourth-industrial-revolution-what-it-means-and-how-to-respond/

2. Russell, Stuart J., Norvig, Peter. Artificial Intelligence: A Modern Approach (4^th ed.). Hoboken: Pearson. 2021

3. Amisha, Malik P, Pathania M, Rathaur VK. Overview of artificial intelligence in medicine. J Family Med Prim Care. 2019 Jul;8(7):2328-2331. doi: 10.4103/jfmpc.jfmpc_440_19. PMID: 31463251; PMCID: PMC6691444.

4. Copeland, B.J., Artificial intelligence, Encyclopaedia Britannica. Last Updated: Sep 7, 2023, http://www.britannica.com/technology/artificial-intelligence

5. Oxford Languages, artificial intelligence,Oxford University Press, 2023,consultat 11.08.2023 languages.oup.com/google-dictionary-en/Tech

6. Burns, E., Laskowski, N., Tucci, L., Artificial intelligence (AI), Tech AcceleratorA guide to artificial intelligence in the enterprise, Tech Target, 2023, http://www.techtarget.com/searchenterpriseai/definition/AI-Artificial-Intelligence

7. International Business Machines (IBM), What is artificial intelligence? Accesat pe 9.09.2023 http://www.ibm.com/topics/artificial-intelligence

8. Biswal, A., AI Applications: Top 18 Artificial Intelligence Applications in 2023,Simplilearn tutorials, Lesson 2, Last updated on Aug 21, 2023 http://www.simplilearn.com/tutorials/artificial-intelligence-tutorial/artificial-intelligence-applications

9. Marr,B., 15 Amazing Real-World Applications Of AI Everyone Should Know About, Forbes, May 10, 2023,www.forbes.com/sites/bernardmarr/2023/05/10/15-amazing-real-world-applications-of-ai-everyone-should-know-about/?sh=15649dce85e8

10.Baran, Remigiusz; Dziech, Andrzej; Zeja, Andrzej „A capable multimedia content discovery platform based on visual content analysis and intelligent data enrichment”. Multimedia Tools and Applications, 1 June 2018, 77 (11): 14077–14091. doi:10.1007/s11042-017-5014-1.

11. Mohan, Jaya Preethi; Tejaswi, N. A Study on Embedding the Artificial Intelligence and Machine Learning into Space Exploration and Astronomy”. Emerging Trends in Computing and Expert Technology. Lecture Notes on Data Engineering and Communications Technologies. Vol. 35., 2019, Springer International Publishing. pp. 1295–1302. doi:10.1007/978-3-030-32150-5_131. 

12. Busby, Mattha. Revealed: how bookies use AI to keep gamblers hooked. The Guardian. 30 April 2018 http://www.theguardian.com/technology/2018/apr/30/bookies-using-ai-to-keep-gamblers-hooked-insiders-say

13. Wakefield, Jane, How artificial intelligence may be making you buy things”. BBC News. 9 November 2020. http://www.bbc.com/news/technology-54522442

14. Sajid, Haziqa, AI In Education: 5 Practical Applications,v7 labs, March 3, 2023 http://www.v7labs.com/blog/ai-in-education

15. Peng Y, Zhang Y, Wang L. Artificial intelligence in biomedical engineering and informatics: an introduction and review. Artif Intell Med. (2010) 48:71–3. doi: 10.1016/j.artmed.2009.07.007

16. Briganti, G., Le Moine, O., Artificial Intelligence in Medicine: Today and Tomorrow. Front. Med. 7, 27, 2020, doi: 10.3389/fmed.2020.00027 www.frontiersin.org/articles/10.3389/fmed.2020.00027/full

17. Steinhubl SR, Muse ED, Topol EJ. The emerging field of mobile health. Sci Trans Med. (2015) 7:283rv3. doi: 10.1126/scitranslmed.aaa3487

18. Halcox JPJ, Wareham K, Cardew A, Gilmore M, Barry JP, Phillips C, et al. Assessment of remote heart rhythm sampling using the AliveCor heart monitor to screen for atrial fibrillation: the REHEARSE-AF study. Circulation. (2017) 136:1784–94. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030583  

19 Topalovic M, Das N, Burgel PR, Daenen M, Derom E, Haenebalcke C, et al. Artificial intelligence outperforms pulmonologists in the interpretation of pulmonary function tests. Eur Respirat J. (2019) 53:1801660. doi: 10.1183/13993003.01660-2018.

20. Lawton J, Blackburn M, Allen J, Campbell F, Elleri D, Leelarathna L, et al. Patients’ and caregivers’ experiences of using continuous glucose monitoring to support diabetes self-management: qualitative study. BMC Endocrine Disord. (2018) 18:12. doi: 10.1186/s12902-018-0239-1

21. Christiansen MP, Garg SK, Brazg R, Bode BW, Bailey TS, Slover RH, et al. Accuracy of a fourth-generation subcutaneous continuous glucose sensor. Diabet Technol Therapeut. (2017) 19:446–56. doi: 10.1089/dia.2017.0087

22. Niel O, Boussard C, Bastard P. Artificial intelligence can predict GFR decline during the course of ADPKD. Am J Kidney Dis Off J Natl Kidney Found. (2018) 71:911–2. doi: 10.1053/j.ajkd.2018.01.051

23. Geddes CC, Fox JG, Allison ME, Boulton-Jones JM, Simpson K. An artificial neural network can select patients at high risk of developing progressive IgA nephropathy more accurately than experienced nephrologists. Nephrol Dial Transplant. 1998 Jan;13(1):67-71. doi: 10.1093/ndt/13.1.67. PMID: 9481717.

24. Yang YJ, Bang CS. Application of artificial intelligence in gastroenterology. World J Gastroenterol. (2019) 25:1666–83. doi: 10.3748/wjg.v25.i14.1666

25. Fernández-Esparrach G, Bernal J, López-Cerón M, Córdova H, Sánchez-Montes C, Rodríguez de Miguel C, et al. Exploring the clinical potential of an automatic colonic polyp detection method based on the creation of energy maps. Endoscopy. (2016) 48:837–42. doi: 10.1055/s-0042-108434

26. Pace F, Buscema M, Dominici P, Intraligi M, Baldi F, Cestari R, et al. Artificial neural networks are able to recognize gastro-oesophageal reflux disease patients solely on the basis of clinical data. Eur J Gastroenterol Hepatol. (2005) 17:605–10. doi: 10.1097/00042737-200506000-00003

27. Lahner E, Grossi E, Intraligi M, Buscema M, Corleto VD, Delle Fave G, et al. Possible contribution of artificial neural networks and linear discriminant analysis in recognition of patients with suspected atrophic body gastritis. World J Gastroenterol. (2005) 11:5867–73. doi: 10.3748/wjg.v11.i37.5867

28. Ichimasa K, Kudo SE, Mori Y, Misawa M, Matsudaira S, Kouyama Y, et al. Artificial intelligence may help in predicting the need for additional surgery after endoscopic resection of T1 colorectal cancer. Endoscopy. (2018) 50:230–40. doi: 10.1055/s-0043-122385

29. Yang HX, Feng W, Wei JC, Zeng TS, Li ZD, Zhang LJ, et al. Support vector machine-based nomogram predicts postoperative distant metastasis for patients with oesophageal squamous cell carcinoma. Br J Cancer. (2013) 109:1109–16. doi: 10.1038/bjc.2013.379

30.Greenfield, Daniel, Artificial Intelligence in Medicine: Applications, implications, and limitations, SINT Blog, June 19, 2019, sitn.hms.harvard.edu/flash/2019/artificial-intelligence-in-medicine-applications-implications-and-limitations/

31. Campanella G, Hanna MG, Geneslaw L, Miraflor A, Silva VWK, Busam KJ, et al. Clinical-grade computational pathology using weakly supervised deep learning on whole slide images. Nat Med. (2019) 25:1301–9. doi: 10.1038/s41591-019-0508-1

32. Liu X, Faes L, Kale AU, Wagner SK, Fu DJ, Bruynseels A, et al. A comparison of deep learning performance against health-care professionals in detecting diseases from medical imaging: a systematic review and meta-analysis. Lancet Digit Health. (2019) 1:e271–97. doi: 10.1016/S2589-7500(19)30123-2

33. Orth M, Averina M, Chatzipanagiotou S, Faure G, Haushofer A, Kusec V, et al. Opinion: redefining the role of the physician in laboratory medicine in the context of emerging technologies, personalised medicine and patient autonomy (‘4P medicine’). J Clin Pathol. (2019) 72:191–7. doi: 10.1136/jclinpath-2017-204734

34. Katznelson G, Gerke S. The need for health AI ethics in medical school education. Adv Health Sci Educ. 2021; 26:1447–58. doi.org/10.1007/s10459-021-10040-3.

35. Markets and Markets Report (2020). Artificial Intelligence in Healthcare Market Size 2021. http://www.marketsandmarkets.com/Market-Reports/artificial-intelligence-healthcare-market-54679303.html

sursa foto: analyticsinsight.net

Pandemia COVID-19 și libertatea religioasă

La peste trei ani și jumătate de la debutul „isteriei globale” COVID-19 suntem în măsură să analizăm, la rece, modul în care autoritățile au gestionat această problemă de sănătate publică.

O prima remarcă este că, într-o epocă dominată de „cultul” științei, societatea secularizată este vulnerabilă la orice provocare din mediul în care vietuiește. Altfel nu se explică panica irațională (spontană sau indusă), care a cuprins o mare parte din omenire.

Apoi, s-a dovedit cât de fragilă este democrația. În aproape toate țările (inclusiv în cele cu democrații consolidate), majoritatea cetățenilor, îngenuncheați de spaima irațională față de boală și moarte, nu numai că au acceptat, dar au și aderat la măsuri, care le limitau drepturi fundamentale, fără să se întrebe dacă aceste măsuri erau necesare, eficiente și proporționale cu pericolul real. Puterea executivă, fără un control real parlamentar, a impus limitări stricte ale drepturilor fundamentale (dreptul la libera circulație, dreptul la muncă, dreptul la opinie, dreptul la viață privată, dreptul la credință etc.). Dacă justificarea inițială a restricțiilor și suspendarea / limitarea unor drepturi fundamentale putea fi acceptată, pe măsură ce trecea timpul au apărut îndoieli, privind legitimitatea și legalitatea acestora. Cu atât mai mult cu cât guvernele s-au obișnuit să exercite puterile excepționale, într-o manieră arbitrară și au dorit să le păstreze cât mai mult timp.

În sfârșit, pandemia COVID-19 a scos la lumină puterea corporațiilor și a unor organisme suprastatale de a influența netransparent politicile statelor și de a manipula opinia publică.

În prezent, tot mai multa lume așteaptă răspunsuri la următoarele întrebări:

a. În ce măsură autoritățile au respectat legalitatea, după primele săptămâni de pandemie?

b. În ce măsură principalii actori ai societății civile (inclusiv religioși) au fost consultați și s-a căutat în mod activ cooperarea lor? Dacă cetățenii trebuie să cedeze o mare parte din exercitarea drepturilor lor fundamentale, aceștia au dreptul să știe de ce. Limitările drepturilor fundamentale trebuie să fie justificate specific și nu doar prin referiri vagi la riscurile pentru sănătate.

c. În ce măsură a existat o proporționalitate reală a limitărilor impuse de guverne asupra exercitării diferitelor drepturi fundamentale? Au fost acestea exagerate? Stabilirea proporționalității trebuie să se bazeze pe criterii științifice și tehnice. Având în vedere că a existat o marjă mare de dezacord între oamenii de știință cu privire la aspectele cheie ale pandemiei, guvernele aveau obligația de a analiza toate opiniile, chiar dacă unele nu le conveneau. Din păcate au preferat să eticheteze criticile drept „scepticism”, „negaționism”, „conspiraționism”.

d. Păstrarea puterilor extraordinare ale executivului pe o perioadă lungă a fost justificată?

În absența unor clarificări din partea autorităților, organizații ale societății civile, dar și simpli cetățeni s-au adresat instanțelor. Multe litigii au fost legate de limitarea libertății religioase și de tratamentul inegal, discriminatoriu al religiei. Rapoartele OECD sau ale Pew Research Center arată că bisericile, organizațiile religioase și persoanele credincioase s-au confruntat în pandemie cu restricții din ce în ce mai mari, restricții discriminatorii și nejustificate.

Dintre numeroasele apeluri la justiție, cel mai important pentru Europa este, în opinia mea, sesizarea Curții Europene a Drepturilor Omului de către Ján Figeľ și ADF International privind restricționarea cultului public în Slovacia, în 2021. Echipa de avocați a ADF Internațional este condusă de românca Adina Portaru, consilier principal pentru ADF Internațional. Este cel mai important proces mai ales prin prisma consecințelor.

Câteva date despre cei care au introdus acțiunea.

Ján Figeľ (n. 20 ianuarie 1960) a fost comisar european (2004 – 2009), viceprim-ministru și ministru slovac al transporturilor (2010 – 2012), trimis special al Comisiei Europene pentru promovarea libertății religioase în afara UE (2016 – 2019).

Alliance Defending Freedom International (ADF Internațional) este o organizație de suport (advocacy) juridic, bazată pe credință religioasă, care protejează libertățile fundamentale și promovează demnitatea tuturor oamenilor. Are statut consultativ la Organizația Națiunilor Unite, acreditare la Parlamentul European, la Agenția pentru Drepturi Fundamentale a Uniunii Europene și la Organizația pentru Securitate și Cooperare în Europa. A consiliat mai mult de 50 de cazuri în fața Curții Europene a Drepturilor Omului. În 2021, ADF International a intervenit în procesele ce contestau interdicțiilor disproporționate impuse cultului public din Scoția, Chile, Elveția, Irlanda, Uganda reușind să redeschidă ușile bisericilor.

Adina Portaru este consilier principal pentru Europa al ADF Internațional, conduce activitatea echipelor de la Bruxelles și Strasbourg, cu un accent deosebit pe advocacy în cadrul organizațiilor și instituțiilor internaționale din Europa. Adina Portaru are o licență în drept și o licență în teologie. A absolvit cursurile Facultăţii de Drept (Universitatea București) în 2009, a obținut diploma de Master cum laude (Law and Globalisation) de la Universitatea Maastricht și titlul de doctor în drept de la Universitatea Karl Franzens din Austria. Este specializată pe temele: libertatea de religie, libertatea de conștiință și libertatea de exprimare.

Acțiunea este următoarea:

În februarie 2021, Republica Slovacă a prelungit restricțiile legate de COVID, interzicând evenimentele culturale, sociale și sportive, precum și serviciile religioase. S-au făcut excepții doar pentru botezuri și nunți cu până la șase persoane. „Interdicțiile de cult reprezintă o încălcare disproporționată a dreptului la libertatea religioasă”, afirmă Figel’. „Libertatea religioasă, ca drept fundamental al omului, trebuie să primească cel mai înalt nivel de protecție. Fiecare are dreptul de a trăi conform convingerilor sale. Interzicerea oamenilor să facă acest lucru este profund iliberală și nedemocratică”. Cu atât mai mult cu cât „Deciziile instanțelor naționale la nivel european (de exemplu în Germania și Franța) au arătat că interdicțiile de cult sunt încălcări ale libertății religioase”. Adina Portaru a completat „Libertățile fundamentale se aplică tuturor, iar în vremuri de criză ele trebuie protejate mai degrabă decât slăbite… Toată lumea ar trebui să fie capabilă să-și trăiască credința și pentru mulți, închinarea în comun este o parte inerentă a acesteia. Acesta este motivul pentru care dreptul internațional protejează în mod explicit cultul comun ca aspect cheie al libertății religioase”. Se va susține în fața Curții că toate criteriile legale (mai ales proporționalitatea) necesare pentru a se institui restricții nu au fost îndeplinite. (sursa: AFD International, Arguments submitted at Europe’s top human rights court on COVID worship ban).

Câteva comentarii sunt necesare.

Libertatea religioasă sau de credință este dreptul unui individ de a gândi, de a exprima și de a acționa asupra a ceea ce crede profund, conform propriei conștiințe. Este dreptul unui cetățean sau a unei comunități, de a-și manifesta religia sau credința în public sau privat.

Este garantată de Carta Națiunilor Unite cât și de Declarația Universală a Drepturilor Omului (DUDO). Când Carta Națiunilor Unite era în curs de redactare, la San Francisco în 1945, Chile a făcut propuneri, care cereau includerea unor prevederi detaliate, privind dreptul la libertatea de gândire, conștiință și religie, propuneri la care s-au raliat Cuba, Noua Zeelandă, Norvegia și Panama. Din rațiuni de tehnică legislativă, Carta, așa cum a fost adoptată, se referă doar în termeni generali la „drepturile omului și libertățile fundamentale pentru toți, fără deosebire de rasă, sex, limbă sau religie”. Declarația Universală a Drepturilor Omului (1948) este mai explicită, iar în articolul 18 precizează că „Orice persoană are dreptul la libertatea de gândire, conștiință și religie…”.

Convenția europeană pentru apărarea drepturilor omului și a libertăților fundamentale (CEDO) din 1950, specifică în art. 9: „Orice persoană are dreptul la libertatea de gândire, de conștiință și de religie”. Convenția europeană este deosebit de interesantă, deoarece prevede un sistem de implementare de către două organisme stabilite de Puterile semnatare: Comisia Europeană a Drepturilor Omului și Curtea Europeană a Drepturilor Omului.

Pactul internațional cu privire la drepturile civile și politice din 1966 (ICCPR) prevede în art.18: „Orice persoană are dreptul la libertatea de gândire, de conștiință și de religie. Acest drept include libertatea de a avea sau de a adopta o religie sau o credință la alegerea sa și libertatea, individual sau în comunitate cu alții și în public sau privat, de a-și manifesta religia sau credința prin cult, respect, practică și predare” fapt consemnat în Actul final de la Helsinki (1975) prin principiul VII și reafirmat în Declarația privind eliminarea tuturor formelor de intoleranță și de discriminare pe bază de religie sau credință adoptata de ONU la 25 noiembrie 1981.

Aceste documente acceptă că libertatea de a manifesta credința poate fi supusă unor limitări, dar numai prin lege și doar pentru a proteja siguranța publică, ordinea, sănătatea sau morala sau drepturile și libertățile fundamentale ale altora [ICCPR, art.18(3) și ONU 1981 Dec., art. 1(3)]. Nicio derogare nu poate fi făcută de la libertatea de gândire, conștiință și religie, chiar și în timpul de urgență publică care amenință viața națiunii [ICCPR, art. 4(2) și DUDO, art. 29 și 30].

Importanța procesului Figeľ vs Slovacia constă în faptul că decizia ar crea un precedent pentru 46 de state europene inclusiv pentru România. Pentru România, unde există suspiciuni rezonabile că măsurile luate au fost discriminatorii și disproporționate.

Într-un interviu acordat revistei Sinteza (noembrie 2020) Cătălin Raiu, reprezentant OSCE și președintele FoRB România, afirma că țara noastra se află printre țările care au restricționat cel mai dur libertatea religioasă în timpul pandemiei. El constată „Ce se observă la noi, spre deosebire de Occident, este o relativizare generalizată a drepturilor și libertăților cetățenești, amatorism în privința guvernării ca acțiune politică de raționalizare a spațiului public, precum și o rutinizare a analfabetismului în zona libertății religioase. Cu alte cuvinte, decidenții nici nu știu, nici nu întreabă, nici nu vor să știe ce este libertatea religioasă, fixându-și pentru luarea deciziilor fie repere din media, fie înțelegeri netransparente de tip corporatist”. (sursa https://www.revistasinteza.ro/de-ce-a-fost-atat-de-usor-restrictionata-libertatea-religioasa-a-romanilor-in-pandemie). Era un semnal clar pentru autorități de a respecta libertatea religioasă. Au ținut cont autoritățile române de această atenționare? Se pare că nu.

După cum am arătat mai sus libertatea religioasa poate fi limitată într-o pandemie doar dacă se îndeplinesc următoarele condiții:

a. trebuie să existe un temei legal;

b. măsura trebuie să urmărească un scop legitim (necesară pentru a proteja sănătatea);

c. măsura trebuie să fie absolut necesară;

d. măsura trebuie sa fie proporționala cu un pericol real, cert, iminent, a cărui dimensiune a fost stabilită.

Se observă însă, la măsurile adoptate în Romania în pandemie, o justificare „slabă”, generică și ambiguă a presupusei necesități a restricțiilor impuse libertății religioase. Temeiul legal a fost quasi-inexistent. Tratatele internaționale la care România este parte impun ca limitarea libertății religioase să se facă prin lege. Măsurile restrictive au fost impuse însă, în majoritatea lor, prin Hotărâri ale Guvernului sau a tot felul de comitete și comisii (gen CNSSU, Comitetul de comunicare strategică etc.) cu un statut juridic incert, populate de tot felul de anonimi. Este adevărat că Guvernul Ludovic Orban a notificat CEDO privind suspendarea Convenției, dar au rămas valabile celelalte tratate. La fel de adevărat este că, beneficiind de sprijinul PSD și USR, același Guvern PNL a trecut prin Parlament, în mai 2020, Legea nr. 55/2020 care prevede în Art. 45. „(1). Pe durata stării de alertă, activitatea cultelor religioase se exercită liber, cu respectarea regulilor de protecție sanitară stabilite, la propunerea CNSSU și cu avizul secretarului de stat pentru culte, prin ordin comun al ministrului sănătății și al ministrului afacerilor interne (2). Regulile prevăzute la alin. (1) vor cuprinde măsuri privind accesul în lăcașele de cult, distanța minimă de siguranță”. Cum Constituția României proclamă, în privința drepturilor fundamentale ale omului, primatul tratatelor internaționale asupra legii naționale unele instanțe au anulat multe hotărâri și ordine pe motiv de nelegalitate încât s-a creat un haos legislativ.

Faptul că unele masuri au fost discriminatorii, disproporționate și arbitrare, fără motivații științifice solide o dovedesc o multitudine de fapte din care (cu titlu exemplificativ) se pot reține:

– înmormântarea celor decedați în saci de plastic, cu sicriul închis precum și interzicerea accesului în cimitire – la un virus la care calea de transmisie este aeriană;

– interzicerea deplasării/accesului credincioșilor în biserici (inclusiv la slujbele Învierii Domnului nostru Iisus Hristos) atunci când pentru alte activități (de ex. accesul în mall-uri sau la alegeri locale și parlamentare) nu erau interzise;

– interzicerea (prin hotărâre a Comitetului Național pentru Situații de Urgență) a participării la pelerinaje a credincioșilor, în afara localității lor de reședință chiar și atunci când locul pelerinajului nu era în carantină, iar circulația națională era permisă (de ex. pelerinaje la Sfânta Cuvioasă Parascheva – Iași sau la peștera Sfântului Apostol Andrei – satul Ion Corvin, județul Constanța). Înalți ierarhi au luat atunci atitudine. Prea Fericitul Părinte Patriarh Daniel a declarat că interzicerea pelerinajelor este o măsură disproporționată, discriminatorie care s-a luat fără consultarea prealabilă a BOR, iar IPS Teodosie a atacat în instanță aceste masuri. În 14 decembrie 2020, Curtea de Apel București a anulat reglementările incluse în hotărârea CNSU. Instanța a explicat că numai legile trecute prin Parlament pot restricționa libertatea religioasă și că decizia CNSU a fost discriminatorie, având în vedere că a impus reglementări suplimentare pentru activitățile religioase comparativ cu alte activități care prezentau un nivel similar de risc;

– intervenții disproporționate în ritualuri (nuntă, botez, înmormântări) și chiar în cultul religios (de exemplu, indicații privind desfășurarea Sfintei Euharistii) încălcându-se autonomia Bisericilor;

– restricții pentru cei care nu s-au vaccinat din motive de conștiință deși vaccinarea nu era obligatorie. Etc. etc. etc.

Atitudinea celor care au „gestionat” pandemia poate fi caracterizată ca arogantă însoțită de o lipsă de sensibilitate față de credincioși și comunitățile religioase.

Arogantă, deoarece majoritatea limitărilor au fost luate fără consultarea reprezentanților cultelor religioase, deși aceștia și-au manifestat disponibilitatea de a participa la combaterea pandemiei cu respectarea regulilor comunității religioase.

Lipsă de sensibilitate față de credincioși și comunitățile religioase deoarece nu au avut nicio înțelegere față de trăirile acestora.

În toate religiile, pentru credincioși, a se ruga într-o biserică/templu are o semnificație specială și nu poate fi ușor înlocuită de alte practici. Chiar și închinarea individuală, dacă se desfășoară într-o biserică sau un loc de cult, este în compania altor persoane. Astfel, se realizează comuniunea. Pentru creștinii ortodocși și catolici aceasta are o importanță deosebită din cauza doctrinei teologice a transsubstanţierii și a credinței în prezența reală și continuă a lui Iisus Hristos în forma consacrată. În plus, în majoritatea religiilor, există ritualuri sau ceremonii colective de o semnificație remarcabilă, fie pentru că trebuie săvârșite în anumite perioade ale anului, fie pentru că sunt legate de momente speciale din viața unei persoane. A priva majoritatea cetățenilor (peste 80% dintre români au declarat la recensamânt că aparțin unei religii) de empatia și speranța adusă de credință, de dreptul de a câştiga o clipă de alinare în sensul adânc al religiei lor, lucruri necesare pentru a combate frica, uneori disperarea, cauzată de COVID-19, este inuman.

Un fapt deosebit de grav a fost că au fost permise insinuările publice potrivit cărora răspândirea virusului este urmare a nerespectarii, de către „pupătorii de icoane și de moaște, bigoți și inculți”, a măsurilor impuse, inclusiv a injectării cu produsul botezat de producători „vaccin”. Oficiali, mass-media, promteriste, „formatorii de opinie” printre care și unii teologi „progresiști” au contribuit la realizarea unei ostilități sociale față de credincioși deși doar în două sau trei cazuri s-au suspicionat focare cu punct de plecare activitatea religioasă. Consiliul Național al Audiovizualului, atât de vigilent în a sancționa „conspiraționiștii”, nu a observat nimic.

Pentru a impune măsurile de limitare a drepturilor religioase s-a preferat să se folosească forța. Polițiștii și jandarmii au patrulat în jurul locașelor de cult, sute de preoți și credincioși au fost amendați sau li s-au facut dosare penale. Majoritatea au fost anulate în instanță, dar și aici nu a existat o practică unitară. Uneori, instanța a tinut să judece caracterul rezonabil al deciziilor adoptate de autorități (privind anumite practici religioase sau moduri de viață), dintr-o perspectivă pur laică sau chiar personală. O abordare similară a existat și în ceea ce privește gravitatea interferențelor concrete în autonomia comunităților religioase. Acest lucru a dus uneori la o evaluare „laxă” a necesității restricțiilor impuse libertății religioase și la soluții diferite în cazuri identice.

În concluzie, restricțiile legate de COVID-19 au afectat în mod nejustificat (în opinia mea) libertatea de religie sau de credință a persoanelor și a comunităților. Pe lângă faptul că a fost o încălcare flagrantă a drepturilor omului s-a demonstrat că discriminarea religioasă împiedică un răspuns eficient la o pandemie. Lecția pandemiei trebuie bine însușită pentru a nu repeta erorile.

P.S. Trebuie amintit că toate prognozele pe care s-au bazat măsurile restrictive (fie că au provenit de la Imperial College London fie de la „specialiști” ca Jurma) au fost infirmate de realitate. De asemenea, așa-zisul vaccin s-a dovedit a nu fi atât de „eficient și sigur” cum ne asigurau autoritățile. Asta da „știință”.

sursa foto: The School of Athens by Raphael (wikipedia)

Cyborg – ficțiune sau realitate?

Previziunile transumaniste vorbesc despre o umanitate viitoare profund transformată, formată din indivizi, care au depășit limitele evoluției naturale (prin utilizarea unor tehnologii sofisticate) și care s-au transformat în ființe cu abilități atât de mult extinse față de starea actuală încât pot fi numiți „ființe postumane”. Cyborg-ul constituie una dintre posibilele materializări ale acestei idei.

Cyborg-ul este o ființă cu părți ale corpului atât din materii organice, cât și biomecatronice. Termenul este o combinație între prescurtările pentru cibernetică și organic (cyb + org). Contrar părerii înrădăcinate, într-o mare parte a publicului larg, termenul nu a fost lansat de autorii de S.F ci provine din lumea științifică.

Cuvântul cyborg a fost inventat de doi cercetători, Manfred Clynes și Nathan S. Kline, într-un articol intitulat Cyborgs and Space, publicat în septembrie 1960, în revista Astronautics (1). Ei au oferit această idee în contextul marelui proiect științific al anilor 60, Man in Space. Clynes și Kline își încep articolul cu afirmația: „Călătoria în spațiu provoacă omenirea nu numai din punct de vedere tehnologic, ci și din punct de vedere spiritual, prin faptul că îl invită pe om să ia parte activ la propria sa evoluție biologică”. Clynes și Kline au criticat ideea de a crea medii pregătite pentru oameni în spațiu, argumentând că oamenii ar trebui să se adapteze la condițiile extraterestre, oricare ar fi acestea. Ei propun un om „îmbunătățit”, care ar putea supraviețui în medii extraterestre pe care l-au numit Cyborg: „Pentru complexul organizațional extins în mod exogen care funcționează ca un sistem homeostatic integrat în mod inconștient, propunem termenul Cyborg”. Apoi, explică: „Scopul Cyborgului, precum și propriile sale sisteme homeostatice, este de a oferi un sistem organizațional în care astfel de probleme asemănătoare unui robot sunt rezolvate automat și inconștient, lăsând omului liber să exploreze, să creeze, să gândească și să simte”.

Merriam-Webster Dictionary definește un cyborg ca fiind un om bionic, „bionic” însemnând capacități biologice sau performanțe îmbunătățite de dispozitive electronice sau electromecanice (2) iar Kevin Warwick în Encyclopedia of Applied Ethics afirma că termenul „cyborg” a apărut ca o formă scurtă pentru „organism cibernetic”, care este o entitate formată atât din elemente biologice, cât și tehnice (3). Cyborg este deci o creatură, care dezvaluie caracterul dizolvant al modernității, care cedează spațiu post-modernității (4). Cyborgul este o ființă autonomă, amestecată, umană și mecanică, simbol al lipsei de diferențiere între om și mașină.

Cuvântul „cyborg” a intrat în limbajul comun datorită literaturii science fiction. Adesea ni se prezintă un viitor în care oamenii trăiesc în corpuri umplute cu implanturi mecatronice, scăpând de „tirania unui corp organic, care a devenit brusc învechit după câteva milenii de servicii bune și loiale” (5). În alte extrapolări îndrăznețe, omenirea este decimată de o hoardă de roboți însetați de sânge, care se revoltă împotriva creatorului lor. În acest caz, sensul inițial de cyborg s- a extins mult, acoperind și notiunea de „ robot umanoid”. Unii oameni de știință și tehnologi cunoscuți și-au exprimat îngrijorarea că roboții ar putea prelua stăpânirea lumii. Stephen Fox considera că un astfel de scenariu nu este posibil deoarece „astfel de preocupări nu țin cont de potențialul ființelor umane de a-și îmbunătăți capacitățile naturale cu tehnologiile în interiorul corpului și astfel devin cyborgi cu capacități superioare roboților.” (6).

Un cyborg poate proveni dintr-un om sau dintr-un robot. Tipurile de cyborgi, provenind din om, includ ființe umane îmbunătățite cu implanturi biotronice (inclusiv inteligență artificială), iar cei proveniți din roboți au structuri tehnice (inclusiv creiere pozitronice) învelite în structuri biologice (organice) artificiale. În science fiction, se întâlnesc adesea aceste două tipuri de creaturi. Jean Claude Heudin considera printre cele mai emblematice Robocop, (regizat de Paul Verhoeven în 1987) – pentru prima categorie, și Terminator, (creat de James Cameron în 1984) – pentru a doua. Terminator reprezintă „mașina cyborg” arhetipală, un monstru cibernetic care întruchipează toate temerile asociate cu creaturile proiectate. Robocop, pe de altă parte, reprezintă arhetipul „cyborgului uman”, un polițist ucis, care este „reparat”, un om „fixat” de tehnologie și care se luptă să-și recapete umanitatea (7). Dacă vorbim de ficțiune, nu putem să nu menționăm robotul Andrew din Bicentennial Man (una dintre cele mai bune scrieri ale lui Isaac Asimov, ecranizat în 1999 în regia lui Chris Columbus). Este remarcabilă „umanizarea” acestuia, care va porni într-o călătorie pentru a descoperi pentru el însuși ce înseamnă să fii OM, pentru ca, în final, să renunțe la nemurire din iubire față de o ființă umană. Aceeași dorință de a fi membru al umanității o întâlnim și la Locotenent-comandorul Data, un personaj din universul Star Trek. De altfel, există o serie întreagă de personaje cyborg în filmografie, cum ar fi borgii din Star Trek; Alita din Alita: Battle Angel; Ava din Ex machina și The Machine; Eva, din filmul Eva; Morgana, din filmul Morgana; Will Caster din Transcendence; Toorop din Babylon AD; Johnny 5, din Call Me Johnny 5; Pearl Prophet, din filmul Cyborg; Johnny Mnemonic din filmul Johnny Mnemonic; John Preston, din filmul Equilibrium și enumerarea poate continua. Problemele și întrebările legate de interrelația om-mașină nu țin numai de imaginația artistică (cum ar fi creațiile Talos, omul de metal al regelui Minos, frumoasele ajutoare din aur construite de zeul fierar Hephaistos, Golem- ul legendelor evreieşti, păpuşa mecanică din povestirile lui Hoffmann, celebrul monstru construit de Frankenstein – imaginat de Mary Shelley, personajele lui Villiers de l’Isle Adam, Philip K. Dick etc.), dar apar în mod repetat și în literatura științifică încă din 1945 (Alan Turing, John Von Neumann s.a.); cu alte cuvinte, sunt legate structural de imaginația noastră (8).

Care e realitatea în zilele noastre?

Dintr-un anumit punct de vedere, odată cu progresele medicinei, care încearcă să repare organismul bolnav sau rănit, se poate spune că unii pacienți cu proteze sau implanturi cibernetice pot fi deja considerați cyborgi. Progresele moderne ale tehnologiei medicale au facut ca termenul „cyborg” să nu mai apară ca un concept științifico-fantastic exagerat, ci ca un cuvânt care descrie oamenii obișnuiți (9). Tehnologiile bionice actuale, nu numai că au ajutat numeroase persoane cu dizabilități fizice (10), dar au influențat procesele socio-materiale implicate în realizarea unei înțelegeri moderne a dizabilității (11).

Exemple:

Exoscheletele (unitățile robotizate purtabile controlate de computer) au efecte benefice asupra funcției de mers și a independenței mersului la pacienții cu tulburări neurologice și sunt utilizate în scopuri de reabilitare în centre medicale (12, 13, 14, 15). Mâinile și picioarele bionice moderne permit controlul motor al protezelor printr-un feedback senzorial (16, 17, 18, 19, 20). Implanturile electronice retiniene prin stimularea electrică a retinei au permis restaurarea vizuală parțială la unii nevăzători (21, 22, 23, 24). Implanturile cohleare, care transduc energia acustică într-un semnal electric ce stimuleaza celulele ganglionare spiralate supraviețuitoare ale nervului auditiv, sunt folosite curent pentru a trata bolnavii cu hipoacuzie neurosenzorială severă până la profundă (25, 26, 27, 28). Biosenzorii implantabili oferă o evaluare precisă a sănătății în timp real a unui pacient, un exemplu fiind monitoarele implantabile de glucoză, care pot evalua în timp real glicemia la un diabetic (29). În cele din urmă, dispozitivele-organe (30), cum ar fi inimile artificiale, care sunt folosite pentru a sprijini sistemul circulator al pacienților, asigurând suficient timp pentru a găsi o inimă adecvata transplantului (31).

Aceste realități l-au determinat pe Hayley Bennett să afirme în 2021: „De la implanturi, care îmbunătățesc realitatea, până la exoscheletele controlate de creier, descoperirile în domeniul bio-tehnologiei au alimentat o nouă fuziune a mașinilor și a materiei organice. Oamenii se integrează cu tehnologia. Nu în viitor – acum. Odată cu apariția protezelor personalizate, care ne fac mai puternici și mai rapizi, a implanturilor neuronale, care ne schimbă modul în care funcționează creierul și a noilor simțuri și abilități pe care nu ați visat niciodată să le aveți, este timpul să începeți să vă imaginați cum ar putea arăta o versiune mai bună a dvs.” (32). Cu alte cuvinte, ne aflăm în plină Revoluție a cyborgilor, anunțată de Warwic în 2014, când profețea trecerea de la omul biologic la entități hibride, care nu sunt nici complet tehnologice, nici complet organice (33).

Îngrijorări legitime apar cu privire la extinderea acestor tehnologii dincolo de domeniu medical. A „repara”, a „trata” este un lucru; a „îmbunătăți” ființa umană este cu totul altceva.

Există suficiente semnale că cercetările sunt direcționate pe o cale periculoasă. Într-un editorial al revistei Cyborg and Bionic Systems: Signposting the Future, Toshio Fukuda face referiri la Bionic Humanoids (un proiect inițiat de cercetători japonezi, care se străduiește să construiască modele realiste de simulare umană) și la o metodă (prezentată în 2019) bazată pe inteligență artificială pentru producerea de organisme reconfigurabile, metodă care a stârnit controverse cu privire la natura ontologică a unei astfel de forme de viață noi, riscurile aplicațiilor pe care o astfel de cercetare le deschide și de aici preocupări morale și etice mult mai largi (34).

Neuralink, o companie co-fondată de Elon Musk, dezvoltă un implant cerebral pentru ca oamenii sănătoși să comunice cu oricine are un implant similar și o configurație de computer similară. Defense Advanced Research Projects Agency al armatei americane a lansat în 2018 un program pentru a dezvolta „un sistem de interfață neuronală sigur, portabil, capabil să citească și să scrie în mai multe puncte ale creierului simultan”. Scopul său este de a crește abilitățile membrilor din serviciile de securitate națională. De exemplu, un soldat dintr-o unitate de forțe speciale ar putea folosi BCI (Brain-Computer Interfaces) pentru a trimite și a primi gânduri cu un coleg de soldat sau cu un comandant de unitate – o formă directă de comunicare, care ar permite actualizări în timp real și un răspuns mai rapid la amenințări. La fel, interfețele creier-calculator pot permite oamenilor să îndeplinească anumite sarcini doar gândindu-se la ele (35). Există pericolul real ca Brain-Computer Interfaces să încalce drepturile individuale, cum ar fi dreptul la autonomie, la intimitate, la sănătate.

Lumea este din ce în ce mai îngrijorată cu privire la pericolul știință fără conștiință. Și pe bună dreptate. Aplicarea utopiei cyborg are numeroase implicații nu numai strict  biologice, dar și psihologice, filozofice și spirituale.

În 2021, Gill Haddow, profesor de sociologie a medicinei și a tehnologiei la University of Edinburgh, folosind o serie de metode din științele sociale și bazându-se pe sociologia corpului, biomedicină și tehnologie, a descoperit că indivizii au o preferință foarte clară pentru organele umane, și nu pentru cele non-umane. Haddow sugerează că interiorul corpului nostru poate fi mai important pentru simțul nostru de identitate decât s-ar fi crezut anterior. Se poate spune că se crează o criză de identitate a secolului 21 printr-o dependență tot mai mare de tehnologii cibernetice (36) determinată de o adevărată mutație antropologică (37).

„Idealul de hibridizare a omului și a mașinii este acum întruchipat în suprapunerea permanentă a realului și a virtualului, precum și în confuzia dintre lumile noastre interioare și exterioare datorită internetului și promisiunilor manipulatoare ale biogeneticii” scria Ariel Kyrou, în 2011 (38). Sophie Mandelsohn este mai tranșantă: „Utopia cyborg poate duce la dorința de a se bucura de puterea proprie fără reținere, chiar și în detrimentul propriei umanități. Într-adevăr, omul este atunci conceput ca o monadă abstractă, atotputernică în dorințele sale, capabilă să se instituie ca persoană sau ca lucru prin folosirea puterilor științei fără constrângere și în afara legii” (39).

Filozofii nu au rămas în afara dezbaterilor. Într-o convorbire cu John Horgan, filosoafa Susan Schneider cântărește avantajele și dezavantajele îmbunătățirii tehnologice radicale. „În primul rând, pentru a înțelege dacă este înțelept să îmbunătățiți în aceste moduri radicale, trebuie mai întâi să înțelegeți ce și cine sunteți. Filosofii au dezbătut de multă vreme natura sinelui și a minții și este suficient să spunem că există multe dezacorduri filozofice. De exemplu, dacă sinele sau mintea depind în mod intim de faptul că aveți un creier care funcționează bine, dacă înlocuiți prea mult din creier cu microcipuri, vă veți sinucide la un moment dat! Asta nu este o îmbunătățire. Eu numesc acest fenomen „exod de creiere”. O a doua preocupare implică natura conștiinței. Observați că de-a lungul vieții voastre de veghe și chiar și atunci când visați, întotdeauna se simte ca ceva să fii tu. În acest moment, ai senzații corporale, auzi zgomot de fundal, vezi cuvintele de pe pagină. Aveți experiență conștientă. Filosofii au privit mult timp natura conștiinței ca pe un mister. Ei subliniază că nu înțelegem pe deplin de ce toată procesarea informațiilor din creier se simte ca ceva. De asemenea, ei cred că încă nu înțelegem dacă conștiința este unică pentru substratul nostru biologic sau dacă alte substraturi, cum ar fi microcipurile de siliciu, pot fi, de asemenea, un substrat care stă la baza experiențelor conștiente.” (40).

La polul opus se plasează Donna Haraway, militantă neo-marxistă și feministă radicală, care predă Studii Feministe la Universitatea din California, foarte aproape de Silicon Valley. Beneficiind de o dublă educație (în zoologie și filozofie) ea a scris în 1985 „A Cyborg Manifesto”, publicat în Socialist Review (SUA). Donna Haraway ia act de situația paradoxală a omului modern, care cu cât se face „stăpân și posesor” al lumii, cu atât devine mai străin de ea. Haraway respinge limitele rigide, care separă „omul” de „animal” și „omul” de „mașină”. Ea scrie: „Cyborgul nu visează la comunitate după modelul familiei organice, de data aceasta fără proiectul oedipal. Cyborgul nu ar recunoaște Grădina Edenului, nu este făcută din noroi și nu poate visa să se întoarcă în praf.”. Manifestul Cyborg este, de asemenea, un text important în istoria feminismului radical, ce tratează identitatea sexuală și noțiunea de identitate. Donna Haraway vede prin cyborg calea de a elimina diferențele (inclusiv cele biologice) dintre femei și bărbați (41).

În concluzie, cyborgul a depășit sfera ficțiunii și constituie o realitate a lumii medicale. Problema majoră pentru omenire este extinderea tehnologiilor cyborg în alte domenii, cu o lipsă de transparență evidentă, fără dezbateri și fără un control strict constituie, în opinia mea, o cale periculoasă.

P.S.1. Kevin Warwick, este considerat de mulți a fi primul cyborg din lume. I s-a implantatun dispozitivcare i-a permis să controleze o mână robotică prin semnalele creierului său de oriunde din lume.

P.S.2. Talos, omul de metal, care păzea insula Creta, apare pentru prima dată în scrierile lui Hesiod, din jurul anului 700 î.Hr. A fost construit din bronz de Hephaistos, cu singură venă, care pornea de la gât și cobora până la glezne. Potrivit autorului grec antic Apollonius Rhodius, Talos a fost un cadou de la Zeus pentru prințesă feniciană Europa – pentru a o proteja. Aceasta l-a dăruit ulterior fiului ei, regelui Minos.

P.S.3. Bibliografie

1. Clynes M., Kline,S.N., Cyborgs and Space, Astronautics,13, September ,1960 , 26–27, 74–75. https://web.mit.edu/digitalapollo/Documents/Chapter1/cyborgs.pdf

2. Merriam-Webster Dictionary:Cyborg

https://www.merriam-webster.com/dictionary/cyborg, Accesat pe 2o iunie 2023

3.Warwick, K,. Cyborgs, Encyclopedia of Applied Ethics, Second Edition, Ruth Chadwick Editor, San Diego, Academic Press; 2012

4. The International Encyclopedia of the Social & Behavioral Sciences, Neil J. Smelser,Paul B. Baltes ed. Elsevier, 2001

5. Heudin, Jean-Claude. ,Demain, tous cyborgs?, L’Autre, le semblable, le différent,René Frydman éd,.Presses Universitaires de France, 2014, pp. 115-125.

6. Fox, Stephen, Cyborgs, Robots and Society: Implications for the Future of Society from Human Enhancement with In-The-Body Technologies, Technologies, 2018, 6 (2), 50; https://doi.org/10.3390/technologies6020050

7. Heudin, Jean Claude, Tous les cyborgs demain?, Territoire en mouvement -revue de géographie et d’aménagement [En ligne], 12 | 2012,pp.46-55, consultat pe 12 iunie 2023. URL : http://journals.openedition.org/tem/1469 ; DOI : https://doi.org/10.4000/tem.1469

8. Damour, F. Le cyborg est-il notre avenir?.Études, 2009,411, 475-484. https://doi.org/10.3917/etu.115.0475

9. Quigley M, Ayihongbe S. Everyday Cyborgs: On Integrated Persons and Integrated Goods. Med Law Rev. 2018 May 1;26(2):276-308. doi: 10.1093/medlaw/fwy003. PMID: 29481676; PMCID: PMC5963303

10. Meyer B, Asbrock F. Disabled or Cyborg? How Bionics Affect Stereotypes Toward People With Physical Disabilities. Front Psychol. 2018 Nov 20;9:2251. doi: 10.3389/fpsyg.2018.02251. PMID: 30515121; PMCID: PMC6256064.

11. Heidi Pedersen, S. Söderström Creating cyborgs in a socially constructed understanding of disability and assistive technology use, Disability & Society ,06 febr. 2023,pp. 1-23 https://doi.org/10.1080/09687599.2023.2173051

12. Gorgey AS. Robotic exoskeletons: The current pros and cons. World J Orthop. 2018 Sep 18;9(9):112-119. doi: 10.5312/wjo.v9.i9.112. PMID: 30254967; PMCID: PMC6153133.

13. Palermo AE, Maher JL, Baunsgaard CB, Nash MS. Clinician-Focused Overview of Bionic Exoskeleton Use After Spinal Cord Injury. Top Spinal Cord Inj Rehabil. 2017 Summer;23(3):234-244. doi: 10.1310/sci2303-234. PMID: 29339899; PMCID: PMC5562031.

14. Lora-Millan JS, Moreno JC, Rocon E. Coordination Between Partial Robotic Exoskeletons and Human Gait: A Comprehensive Review on Control Strategies. Front Bioeng Biotechnol. 2022 May 25;10:842294. doi: 10.3389/fbioe.2022.842294. PMID: 35694226; PMCID: PMC9174608.

15. Siviy, C., Baker, L.M., Quinlivan, B.T. et al. Opportunities and challenges in the development of exoskeletons for locomotor assistance. Nat. Biomed. Eng  7, 456–472 (2023). https://doi.org/10.1038/s41551-022-00984-1

16. Bumbaširević M, Lesic A, Palibrk T, Milovanovic D, Zoka M, Kravić-Stevović T, Raspopovic S. The current state of bionic limbs from the surgeon’s viewpoint. EFORT Open Rev. 2020 Feb 26;5(2):65-72. doi: 10.1302/2058-5241.5.180038. PMID: 32175092; PMCID: PMC7047902.

17. Aman M, Festin C, Sporer ME, Gstoettner C, Prahm C, Bergmeister KD, Aszmann OC. Bionic reconstruction: Restoration of extremity function with osseointegrated and mind-controlled prostheses. Wien Klin Wochenschr. 2019 Dec;131(23-24):599-607. doi: 10.1007/s00508-019-1518-1. Epub 2019 Jun 14. PMID: 31201567; PMCID: PMC6908564.

18. Mastinu E, Doguet P, Botquin Y, Hakansson B, Ortiz-Catalan M. Embedded System for Prosthetic Control Using Implanted Neuromuscular Interfaces Accessed Via an Osseointegrated Implant. IEEE Trans Biomed Circuits Syst. 2017 Aug;11(4):867-877. doi: 10.1109/TBCAS.2017.2694710. Epub 2017 May 23. PMID: 28541915.

19. Stevens PM, Rheinstein J, Wurdeman SR. Prosthetic Foot Selection for Individuals with Lower-Limb Amputation: A Clinical Practice Guideline. J Prosthet Orthot. 2018 Oct;30(4):175-180. doi: 10.1097/JPO.0000000000000181. Epub 2018 Sep 13. PMID: 30473606; PMCID: PMC6221375.

20. Frossard,L., Conforto,S., Aszmann, O.C., Editorial: Bionics limb prostheses: Advances in clinical and prosthetic care,Front. Rehabil. Sci.,Volume 3 /2022 |https://doi.org/10.3389/fresc.2022.950481

21. Mills JO, Jalil A, Stanga PE. Electronic retinal implants and artificial vision: journey and present. Eye (Lond). 2017 Oct;31(10):1383-1398. doi: 10.1038/eye.2017.65. Epub 2017 May 26. PMID: 28548648; PMCID: PMC5639190.

22. Bloch E, Luo Y, da Cruz L. Advances in retinal prosthesis systems. Ther Adv Ophthalmol. 2019 Jan 17;11:2515841418817501. doi: 10.1177/2515841418817501. PMID: 30729233; PMCID: PMC6350159

23. Pragya Kosta, Kyle Loizos, Gianluca Lazzi, Stimulus waveform design for decreasing charge and increasing stimulation selectivity in retinal prostheses,IET Helthcare Thehnology Letters,vol.7,3/2020, pp.66-71 https://doi.org/10.1049/htl.2019.0115

24. Allen, Penelope J, Retinal prostheses: Where to from here?, Clinical & Expermental Ophthalmology, 21 May 2021 https://doi.org/10.1111/ceo.13950

25. Lenarz T. Cochlear implant – state of the art. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2018 Feb 19;16:Doc04. doi: 10.3205/cto000143. PMID: 29503669; PMCID: PMC5818683.

26. Deep NL, Dowling EM, Jethanamest D, Carlson ML. Cochlear Implantation: An Overview. J Neurol Surg B Skull Base. 2019 Apr;80(2):169-177. doi: 10.1055/s-0038-1669411. Epub 2018 Sep 6. PMID: 30931225; PMCID: PMC6438790.

27. Wilson BS The cochlear implant and the possibilities for narrowing the remaining gaps between prosthetic and normal hearing. (2018) World Journal of Otolaryngology – Head and Neck Surgery 3 ( 4 ), 200–210. 10.1016/J.wjorl.2017.12.005

28. Carlyon, R.P., Goehring, T. Cochlear Implant Research and Development in the Twenty-first Century: A Critical Update. JARO 22, 481–508 (2021). https://doi.org/10.1007/s10162-021-00811-5

29. Waldman SA and Terzic A (2011) Bionic technologies transforming the science of healthcare delivery. Clinical and Translational Science 4 ( 2 ), 84–86. 10.1111/j.1752-8062.2011.00271.x

30. Aman M, Sporer ME, Gstoettner C, Prahm C, Hofer C, Mayr W, Farina D, Aszmann OC. Bionic hand as artificial organ: Current status and future perspectives. Artif Organs. 2019 Feb;43(2):109-118. doi: 10.1111/aor.13422. PMID: 30653695.

31. Chung JS, Emerson D, Megna D, Arabia FA. Total artificial heart: surgical technique in the patient with normal cardiac anatomy. Ann Cardiothorac Surg. 2020 Mar;9(2):81-88. doi: 10.21037/acs.2020.02.09. PMID: 32309155; PMCID: PMC7160624.

32. Bennett, Hayley, Rise of the cyborgs: Inside the technology transcending humanity’s biological limits, BBC Science Focus Magazine, 02 July, 2021 https://www.sciencefocus.com/future-technology/cyborgs-transhumans/

33. Warwick, K., The Cyborg Revolution, Nanoethics, Springer, 2014

34. Fukuda, Toshio, Cyborg and Bionic Systems, Editorial inCyborg and Bionic Systems: Signposting the Future, Vol. 1, 2020 DOI: 10.34133/2020/1310389

35. Jecker, Nancy S., Ko,Andrew, Brain-computer interfaces could allow soldiers to control weapons with their thoughts and turn off their fear – but the ethics of neurotechnology lags behind the science, The Conversation, December 2, 2022, https://theconversation.com/brain-computer-interfaces-could-allow-soldiers-to-control-weapons-with-their-thoughts-and-turn-off-their-fear-but-the-ethics-of-neurotechnology-lags-behind-the-science-194017

36. Haddow G. Embodiment and everyday cyborgs: Technologies that alter subjectivity [Internet]. Manchester (UK): Manchester University Press; 2021. PMID: 34236780.

37. Borel, Simon, Le cyborg: vers une mutation anthropologique?, Revue du MAUSS, 2013/2 (n 42), p. 119-124. DOI: 10.3917/rdm.042.0119. URL : https://www.cairn.info/revue-du-mauss-2013-2-page-119.htm

38. Kyrou, Ariel, Nous sommes tous des cyborgs, Multitudes,n.44, printemps 2011, pp. 179-187. https://www.cairn.info/revue-multitudes-2012-1-page-121.htm

39. Mandelsohn, Sophie, «Cyborg: l’avenir d’une utopie», Essaim, 2001/2 (n^o8), p. 103-114. DOI: 10.3917/ess.008.0103. URL: https://www.cairn.info/revue-essaim-2001-2-page-103.htm

40. Horgan, John ,Who Wants to Be a Cyborg? Philosopher Susan Schneider weighs the pros and cons of radical technological enhancement, Scientific American, July 21, 2020. https://www.scientificamerican.com/article/who-wants-to-be-a-cyborg/

41. Haraway, D. “A Cyborg Manifesto: Science, Technology and SocialistFeminism in the Late 20th century” in Haraway, D., Simians, Cyborgs andWomen. Free Association Press. Harmon. Routledge1991; 149–81;

sursa foto: scroll.in – “Lord how this world improves as we grow older,” “The March of Intellect.” William Heath, 1828.

După Dumnezeu: morala și bioetica într-o epocă seculară

Editura Doxologia are în plan tipărirea ediției în limba română a unei cărți excepționale prin bogăția analizei și intuiției, o capodoperă în portretizarea unei epoci: After God: Morality & Bioethics in a Secular Age a lui H. Tristram Engelhardt Jr. Excelenta traducere, cât și notele pertinente aparțin teologul Andrei Dîrlău. Este un adevărat eveniment pe care vreau să-l semnalez.

Despre Tristram Engelhardt am mai scris. Considerat fie „copilul teribil al bioeticii”, fie unul dintre „părinții bioeticii”, fie „apostolul creștinismului” în bioetică, profesorul Engelhardt a fost un om generos, un „provocator” și un savant de referință. Indiferent dacă îl contestă sau îl aprobă, în lumea bioeticii, nimeni nu-l ignoră. Am avut privilegiul de a-l cunoaște personal, iar conversațiile cu el au fost întotdeauna o plăcere nu numai din punct de vedere intelectual, dar mai ales uman.

Tristram Engelhardt a trăit zbaterile evoluției bioeticii fiind nu numai un martor, dar și un actor important.

Cea mai fascinantă este ultima sa carte, După Dumnezeu: morala și bioetica într-o epocă seculară, scrisă în timp ce era în tratament pentru cancer și publicată în 2017. De altfel, la un an după publicarea cărții, Engelhardt a plecat dintre noi și ne-a lăsat pe toți mult mai săraci.

Este o lucrare profetică, strălucitoare și serioasă, un adevărat testament științific scris știind că timpul îi era limitat, în care ni se arată implicațiile morale și epistemice ale trăirii într-o cultură care a ajuns „să-L respingă pe Dumnezeu”.

Cartea atestă trăsăturile centrale ale viziunii lui Engelhardt – respingerea  raționalității seculare ca bază adecvată pentru moralitate și susține că, fără a face referire la Dumnezeu pentru a garanta că virtuoșii sunt răsplătiți și vicioșii suferă, nu există niciun motiv să credem că raționalitatea ar putea determina pe cineva să fie moral, cu atât mai puțin să acționeze moral. Altfel spus, fără Dumnezeu totul este lipsit de sens.

Este o carte pigmentată cu multe pasaje autobiografice și în care sunt adunate și dezvoltate ideile din întreaga opera a lui Tristram Engelhardt. Autobiografia intelectuală oferă o mulțime de impresii personale care i-au afectat dezvoltarea culturală și care sunt de cea mai mare importanță pentru a reconstrui gândirea lui Engelhardt.

Nu aș dori să fac un rezumat al cărții. Ea trebuie citită deoarece orice rezumat este reductiv și nu poate oferi bogăția argumentației originale. Cine o citește va înțeleage însă ce înseamnă să trăiești într-o lume după Dumnezeu, în care întrebările legate de păcat și virtute au fost înlocuite cu alegeri în ceea ce privește stilul vieții și al morții.

Voi face doar câteva sublinieri, care sper că ofere cel puțin o idee generală a principalelor probleme, care stau la baza perspectivei lui Engelhardt. Par să existe două puncte care i-au atras cel mai mult atenția: la nivel fundamental, secularizarea, care a părut inițial un fel de eliberare, dar a ajuns să fie o „nouă ortodoxie” care amenință civilizația creștină tradițională; la nivel de conținut, noile obiceiuri, privind sexualitatea, viața de familie și sfârșitul vieții, sunt văzute ca înlocuind vechile rituri religioase încântătoare, iar acest proces a fost extrem de rapid și periculos.

În primul rând, După Dumnezeu explică schimbarea discursului lui Engelhardt, având drept reper temporal anul 1991 – anul convertirii la ortodoxie. De aceea mă voi opri asupra acestui moment.

Tinerețea lui Engelhardt a fost întro societate încă neafectată de secularism, iar el este conștient de asta și o descrie într-o scurtă și minunată prezentare în După Dumnezeu:

„Era 1954. Ajunsesem pentru prima dată în Europa, chiar la Genova. În acel început de iunie, strălucitor de flori, o bucurie pentru mama mea, am intrat într-o lume care era un univers cu totul diferit de Europa celui de-al doilea deceniu al secolului XXI. Textura morală și metafizică a lumii vieții dominante atunci era radical diferită. Era o evlavie populară pronunțată. Străzile Italiei erau pline de tineri preoți și copii. Peste tot erau călugări gri și negri. Italia era tânără, în general evlavioasă și dinamică (deși capelele laterale erau uneori marcate de semne care purtau un avertisment uimitor: Vietato urinare). Bisericile nu erau goale. Aceste observații nu sunt menite să nege prezența chiar și atunci a rădăcinilor culturii seculare acum dominante. Italia a avut toată partea sa de agnostici și atei. Vatican II (1962–1965), revoluția sexuală de la sfârșitul anilor 1960, protestele studențești începând din 1968 și impactul general al Frankfurter Schule aveau să precipite în curând o secularizare cuprinzătoare. Cu toate acestea, această transformare nu avusese încă loc. Eram într-o pauză culturală înainte de turbulențe și schimbări larg răspândite. Nu era încă o cultură după Dumnezeu.”

Însă, odată cu trecerea timpului, lucrurile s-au schimbat și acest fapt nu a ramas fără efect în concepțiile lui Engelhardt.

Convertirea lui Tristram Engelhardt la ortodoxie a uimit pe toata lumea. A fost surprinzătoare, deoarece părinții săi erau catolici evlavioși și devotați, el însuși urmase un liceu catolic de elită și era un catolic practicant apreciat inclusiv de cercurile Vaticanului.

Într-o mărturisire facută la București, în 2011, Engelhart explică această decizie „Cum am devenit ortodox? Răspunsul este: numai prin iubirea lui Dumnezeu!”

În realitate, a fost  un drum îndelungat. A început în clasa a cincea cu fascinația pentru Biserica Primară, cea din primele secole după Hristos. Apoi, au apărut întrebari la care nu a gasit răspuns nici în colaborarea și prietenia îndelungă cu eruditul cardinal Carlo Maria Martini – candidat la Papa în 2005, nici în deplasările repetate din Italia. În 1988, începe să-și puna întrebarea dacă tot ce a făcut pâna atunci nu este greșit și se roagă „Doamne, dacă există vreo religie adevărată, arată-mi-o și mă voi schimba.” Au urmat concertele de muzica religioasă ortodoxă l-a care a fost prezent. Participarea cu familia, în 1989, la Constantinopol, la Liturghia Ortodoxă a Nașterii Domnului Nostru Iisus Hristos, oficiată de Patriarhul ecumenic Dimitrie pare a fi momentul decisiv. Atunci, a doua fiică a lui i-a spus: „Tată, aceasta este religia adevărată, nu-i așa?”. Revenit în Texas a luat legatura cu comunitatea ortodoxă și în Sâmbăta Mare a anului 1991 Hugo Tristram Engelhardt Jr. primea botezul ortodox luând numele Sfântului Herman din Alaska. Alegerea patronului nu au fost întamplatoare. Herman (Gherman) din Alaska (c. 1756 – 1837) a fost un călugar ortodox rus, misionar în Alaska (care atunci aparținea Rusiei) cunoscut pentru blândețe și viața ascetică, aparator a drepturilor nativilor, câștigând astfel dragostea și respectul acestora. Canonizat în 1970, este considerat de creștinii ortodocși drept patronul Americii de Nord.

Iată cum descrie Engelhardt în „După Dumnezeu” acest moment „Spre uimirea mea, în Sâmbăta Mare din 1991, în Texas și într-o mănăstire, m-am hotărât să mă pocăiesc dintr-o viață plină de iubire de sine profundă și de multe alte păcate grele, inclusiv păcatul asemănător al majorității filozofilor, și anume prezumția nefondată că, prin propria mea reflecție filozofică, aș putea să-mi argumentez drumul către normele corecte pentru viață și adevăratele scopuri ale existenței umane. În acea zi, fiicele mele Christina și Dorothea m-au urmat la botez. Apoi ieromonahul m-a căsătorit în mod sacramental cu Susan, care îmi fusese soție timp de douăzeci și șase de ani. De Paște, în 1991, m-am trezit în Biserica de la care romano-catolicismul însuși plecase cu aproape un mileniu înainte. Eram într-un loc diferit de orice loc în care fusesem înainte. Nici nu mi-am imaginat că există acest loc. Totul se schimbase. Tot ceea ce se întâmplase mă dusese la un punct de cotitură, la o întâlnire prin Ortodoxie cu sfințenia. Într-o jumătate de secol din viața mea, cunoscusem oameni buni, într-adevăr niște oameni foarte buni, dar înainte de a veni la Ortodoxie nu întâlnisem niciodată oameni sfinți. Nu întâlnisem niciodată sfințenia. Uimirea, teama unor astfel de întâlniri m-au determinat să scriu Fundamentele bioeticii creștine. Ca savant, am fost forțat să examinez totul din nou. Am văzut bioetica dintr-o perspectivă radical nouă. Am ajuns să întâlnesc și să admit un adevăr extrem de incorect din punct de vedere politic: Biserica una, sfântă, catolică și apostolică este creștinismul ortodox”.

Potrivit marturisii sale i s-a părut nesatisfăcătoare din punct de vedere spiritual scolastica romano-catolică. „Creștinii catolici scriu manuale despre dragoste; creștinii ortodocși traiesc dragostea”, așa a explicat el diferențele dintre cele două ramuri ale creștinismului.

Apoi, această carte este o critică inteligentă a filozofiei morale contemporane în favoarea unui fel de tradiționalism înrădăcinat în perspectiva Bisericii Ortodoxe și conține numeroase argumente puternice. Ea oferă o perspectivă cuprinzătoare asupra celor mai profunde și grele probleme atât din filozofia morală, cât și din bioetica timpului nostru.

Expresia „după Dumnezeu”, ne spune Engelhardt, „este folosită pentru a indica faptul că azi cultura secularistă dominantă s-a plasat în disjuncţie faţă de Dumnezeu, ignorând problema existenţei lui Dumnezeu şi a sensului ultim… Fără o perspectivă a ochiului-lui-Dumnezeu, fără un punct ultim de orientare a moralei, a sensului şi a aplicării prin lege a moralei, ceea ce odinioară părea atât de sigur și stabil e acum aruncat în derivă. Pretențiile seculariste privind morala, bioetica și autoritatea politică se pot baza acum doar pe anumite mănunchiuri de intuiții și practici ce constituie poziții de sine stătătoare, mai mult sau mai puţin coerente, sprijinite de anumite naraţiuni plutind în orizontul finitului și al imanentului, fără nicio ancoră în fiinţă”.

Tristram Engelhardt susține că această cultură intelectuală dominantă a Occidentului evită în mod activ orice punct transcendent de orientare, cum ar fi apelul la Dumnezeu sau la perspectiva ochiului lui Dumnezeu. În schimb, încearcă să-și încadreze înțelegerea realității și moralității și, prin urmare, a bioeticii sale, fără referire la vreun fundament în afara preocupărilor umane specifice.

Pentru a argumenta aceste afirmații Engelhardt apelează la o comparație între Italia anilor tinereții sale și Italia zilelor noastre:

„Italia anilor 1950 a fost o Italia care nu ar fi putut concepe că vor exista în curând dezbateri serioase cu privire la posibilitatea existenței preoteselor romano-catolice și a căsătoriei homosexuale, ca să nu mai vorbim de oportunitatea reproducerii asistate de terți cu gameți donați, avort, sinucidere asistată de medic și eutanasie. Acest lucru nu înseamnă că în anii 1950 nu există avort, desfânare, adulter, homosexualitate activă și chiar sinucidere asistată de un medic. Cu siguranță a fost. Cu toate acestea, cultura oficială se așteaptă la pocăință pentru astfel de acte, sau cel puțin la tributul ipocriși. […] Diferența cardinală dintre atunci și acum se referă nu doar la o diferență privind anumite norme, ci mult mai mult pe o schimbare a naturii înseși a moralității publice. Ea se referă nu doar la forța și sensul normelor, ci și la cerința contemporană ca piața publică să fie liberă de orice mențiune despre Dumnezeu. În consecință, discursul moral public a avut un caracter foarte diferit. În cultura dominantă a Occidentului, și în special a Italiei, se poate încă judeca public cu privire la moralitatea, sau mai bine cu privire la imoralitatea, avortului, desfrânării, adulterului, actelor homosexuale și sinuciderii asistate de un medic. Asemenea judecăți adverse au fost considerate ca având fundamente, pentru a fi ancorate în realitate, în ființă însăși. Mai mult, s-ar putea menționa public pe Dumnezeu. Cultura pe care am trăit-o în anii 1950 era o lume în profund contrast cu ceea ce se întâlnește astăzi în spațiul public din Occident, chiar și în cel din Texas”.

După cum spune Engelhardt, „ne confruntăm cu preocupările de bază și cu pasajele vieții: sexualitatea, reproducerea, suferința, moartea și moartea.” Engelhardt a examinat „schimbările complexe și cuprinzătoare în aprecierea a ceea ce poate fi morala seculară și bioetica ei” și a concluzionat „că substanța bioeticii va fi încă cunoscută de creștinii tradiționali ca fiind ancorată în voia lui Dumnezeu. [….] în această cultură de după Dumnezeu, prezența puternică a lui Dumnezeu va dăinui în creștinismul ortodox”.

În sfârșit, cartea După  Dumnezeu deși oferă o viziune aparent întunecată, se încheie cu un mesaj plin de speranță. Engelhardt scrie: „Și totuși, în mijlocul molozului cultural a ceea ce a fost odată creștinătatea, chiar și în Italia, încă există credincioși. Credința e departe de a fi dispărut. Mulți credincioși sunt protestanți fundamentaliști, care s-au rupt de istoria creștinismului ca întreg și nu au o înțelegere coerentă a Bisericii, dar care recunosc că Dumnezeu este viu și că Iisus este Mesia, Fiul Dumnezeului Celui Viu. Li s-a dăruit harul de a ști adevăratul răspuns la întrebarea: Cine ziceți voi că sunt Eu? (Matei 16,15). Mai există romano-catolici fervent loiali față de ceea ce a rămas din tradiția lor. Există și prezența tot mai numeroasă a creștinilor ortodocși chiar în inima Romei. Toți aceștia, alături de evreii ortodocși și musulmanii tradiționaliști, intră în coliziune cu aspirațiile culturii seculariste dominante azi și cu exigențele statului fundamentalist secularist. Copiii celor care Îl iau pe Dumnezeu în serios sunt cei prezenți în număr tot mai mare pe străzile Italiei. Locașurile lor de închinare sunt pline.[…] Numai Dumnezeu știe viitorul. Filosofii nu sunt profeți. Prezentul este plin de întâmplări neașteptate. Există din nou biserici ortodoxe în Roma. Convertiții stau în catolicon. Icoanele plâng. Peste tot în lume se dezvoltă o literatură de reflecție morală creștină tradițională și o bioetică creștină cu o contribuție semnificativă a creștinilor ortodocși. Într-o cultură după Dumnezeu, mulți știu că Dumnezeu trăiește, inclusive mulți filozofi”.

Altfel zis, un creștinism tradițional a rezistat, deși morala și bioetica lui au devenit din ce în ce mai puternic contrară culturii seculariste „oficiale” actuale. Sursa acestei alterități creștine tradiționale față de cultura post-teistă din jur, constă în creştinismul ortodox care rămâne o lumină într-o lume după Dumnezeu.

În concluzie, După Dumnezeu: morala și bioetica într-o epocă seculară a lui H. Tristram Engelhardt Jr. este o carte ce nu trebuie să lipsească din biblioteca oricărui om ce dorește să înțeleaga timpul/timpurile în care traiește.

P.S.1. Afecțiunea constantă lui Engelhardt pentru România poate fi observată și în faptul ca a lăsat cu limbă de moarte să nu se perceapă taxa de autor pentru ediția în limba română a cărții After God: Morality & Bioethics in a Secular Age.

P.S.2. Recomand această carte domnului Vasile Bănescu și grupului său de „intelectuali creștini” progresiști – petiționari, „reformatori ai Ortodoxiei”, care nu contenesc să atace BOR și Înalți ierarhi, cu un limbaj grobian ce îi descalifică. Deși mă îndoiesc că vor înțelege ceva. Dacă nu au înțeles  întrebarea de la Referendumul pentru familie cu atât mai puțin vor înțelege limbajul filozofic a lui Tristram Engelhardt.

sursa foto: ni-muenster.de

Medical Nemesis și pandemia

Când am început să scriu despre pandemia de COVID-19, mi-am dat seama, în scurt timp, că majoritatea ideilor pe care le susțineam erau foarte departe de cele care circulau în jurul meu.Am considerat această situație ca ceva normal. Ceea ce m-a uimit a fost reacția virulentă / violentă de contestare, care depășea cu mult limitele unei simple polemici, care venea nu numai din partea oficialităților, dar și din partea unui segment important al populației (medici, lideri de opinie, ziariști, clerici etc.). M-a uimit pentru că nu o înțelegeam. În fond, nu încercamdecâtsă scot în evidență principalele întrebari pe care le ridica în opinia mea această pandemie:

• Este atât de periculoasă boala încât să justifice renunțarea la libertatea și autonomia persoanei?
• Este efortul masiv și costisitor depus pentru a opri și limita relele cauzate de virus singura opțiune care ne este disponibilă?
• Este acest efort răspunsul evident, inevitabil, dictat de precauție, pentru a proteja toți oamenii sau nu este decât o acțiune dezastruoasă, care încearcă să controleze ceea ce este scăpat de sub control?
• Este etic să impui (direct sau indirect) injectarea cu un produs insuficient testat (numit în mod impropriu vaccin) fără a informa corect populația și fără a evalua efectele pe termen mediu și lung?
• Este corect să impui măsuri bazate pe scenarii apocaliptice și să induci panică în populația pe care te-ai angajat să o protejezi?
• Oare nu cumva măsurile impuse cresc daunele cauzate de boală și crează alte probleme (medicale, economice, sociale, culturale, spirituale), cu impact major în viitorul mai mult sau mai puțin îndepărtat? etc.

Nu am intrat în polemici, nu am răspuns la atacuri (adesea grobiene), am refuzat să devin vedetă TV și consider că am procedat corect. Așa se explică faptul că acum am satisfacția ca mulți dintre contestatari să admită că acele întrebări erau legitime și să ma întrebe: „cum ați avut intuiția de a prezice aceste lucruri și tăria de a înnota împotriva curentului?”.

Trebuie să recunosc că majoritatea acestor presupuneri au provenit atât din expierența proprie de 50 de ani, cât mai ales din lectura a numeroase tomuri – nu numai de medicină, iar printre acestea întalnirea cu lucrările lui Ivan Illich a avut un rol important. De aceea simt nevoia să explic cum și în ce măsura m-a influențat acesta.

Ivan Illich, a fost unul dintre marii gânditori ai lumii, a cărui operă a acoperit teritorii vaste – teologie, filozofie, istorie și sociologie. Illich era o figură singulară și paradoxală. Considerat, inițial, ca un critic cvasi-marxist al capitalismului de consum modern, el nu a avut încredere în stânga și a numit marxismul drept „o filozofie inumană”. A reușit toată viața să se educe și să educe prin cărți și conferințe, iar în anii 60-70, să iasă din „cușca de sticlă a modernității” pentru a pune omul înapoi la locul care i se cuvine în societatea industrială. A fost un vizionar, dar mai ales un critic al modernității, o figură carismatică capabilă de anticipare. Când îl citești sau recitești astăzi pe Illich, ești surprins să constați că el a înțeles mult mai devreme ce se întâmplă în modernitate: individualismul, hipertehnologizarea, răceala afectivă, deviația etc…. Toate acestea au fost analizate și descrise de el. Totul este consemnat inclusiv argumente pentru a înțelege dificultatea noastră de a trăi și neputința noastră în fața unor epidemii de tipul COVID-19.

Ivan Dominic Illich s-a născut la 4 septembrie 1926, în Viena. Tatăl, inginerul Ivan Peter Illich, provenea dintr-o familie catolică croată, cu proprietăți imobiliare în orașul Split și cu moșii cu vița de vie și măslini pe insula Brač. Mama, Ellen Rose „Maexie”, născută Regenstreif-Ortlieb provenea dintr-o familie de evrei sefarzi din Cernăuți, care se convertise la creștinism. Tatăl ei, Friedrich „Fritz” Regenstreif, a fost un industriaș, care și-a câștigat banii din comerțul cu cherestea. Ellen a fost botezată luteran, dar s-a convertit la catolicism după căsătorie. Părinții lui Ivan Illich aveau numeroși prieteni în lumea culturală a Vienei între care poetul Rainer Maria Rilke, teologul Jacques Maritain și filozoful Rudolf Steiner. După anexarea Austriei de către Germania nazistă, Ivan Illich a fost clasificat drept „jumătate arian” clasificare valabilă atâta timp cât tatăl său era în viață. După moartea acestuia, în 1942, Ellen Illich și cei trei copii ai săi – Ivan, Alexander și Michael – au părăsit Viena, pentru Florența, Italia. Darurile intelectuale ale lui Ivan Illich s-au manifestat din copilarie. La 12 ani vorbea fluent, fără accent, italiana, spaniola, franceza, germana și citise Divina Comedie a lui Dante Alighieri. Ulterior a învățat la fel de bine limba croată, greaca veche, latina, portugheză, hindi, engleză, arabă și rusă.

A studiat la Universitatea din Florența (biologie și mineralogie), teologie și filozofie la Universitatea Pontificală din Roma (1942 – 1946) și istoria medievală la Universitatea din Salzburg. A obținut un doctorat la Salzburg cu o disertație despre istoricul britanic Arnold Toynbee (Die philosophischen Grundlagen der Geschichtsschreibung bei Arnold J. Toynbee). Cardinalul Giovanni Montini (viitorul Papa Paul al VI-lea) i-a propus să se formeze ca diplomat bisericesc la Accademia dei Nobili Ecclesiastici, dar a refuzat. A fost hirotonisit preot la Roma în 1951 și a slujit prima sa Liturghie în catacombele în care primii creștini romani s-au ascuns de persecutorii lor. În același an, a devenit preot paroh într-unul dintre cele mai sărace cartiere din New York – Washington Heights, la acea vreme un loc al imigranților din Puerto Rico. În 1959, a strabatut toată America de Sud pe jos sau cu autobuzul. La 30 de ani, a fost numit vice-rector al Universității Catolice din Puerto Rico, poziție pe care a reușit să o păstreze câțiva ani înainte de a intra în conflict cu episcopii locali James Edward McManus și James Peter Davis. În 1960, s-a stabilit la Cuernavaca, Mexic, și a fondat în 1961 Centrul Intercultural de Documentare, unde a organizat cursuri de limbă și cultură dintr-o perspectivă antiimperialistă pentru misionari și alți studenți. În 1968, Illich a fost chemat la Vatican pentru a răspunde acuzațiilor de erezie. Deși nu a existat o condamnare oficială, preoților catolici li s-a interzis înscrierea la cursurile de la Centrul de Formare Interculturală. Mai târziu, în același an, Illich a demisionat din îndatoririle publice ale preoției, dar, pentru tot restul vieții, a continuat să se considere preot și și-a păstrat angajamentul față de biserica creștină. În anii 1980, Illich a călătorit mult, fiind profesor invitat de filosofie, știință și tehnologie la Penn State University, Universitatea din Bremen și la Universitatea din Hagen, împărțindu-și timpul între Statele Unite, Mexic și Germania. A ținut cateva sute de conferințe în toată lumea. De aceea s-a autointitulat „un pelerin creștin rătăcitor”. A scris numeroase lucrări printre care mai cunoscute Celebration of Awareness (1971); Deschooling Society (1971); Tools for Conviviality (1973); Energy and Equity (1974); Medical Nemesis (1974, 1975); The Right to Useful Unemployment (1978); Toward a History of Needs (1978); Shadow Work (1981); Gender (1982); H₂O and the Waters of Forgetfulness (1985); ABC: The Alphabetization of the Popular Mind (1988); In the Mirror of the Past (1992); In the Vineyard of the Text: A Commentary to Hugh’s Didascalicon (1993). Ivan Illich a murit de cancer la vârsta de 76 de ani, la 2 decembrie 2002, la Bremen, Germania. După moartea sa a existat un efort conjugat al lumii politice, a marilor corporații (în special Big Pharma) și a corpurilor profesionale pentru ca opera sa să fie uitată, dar după o scurtă perioadă (aproximativ 10 ani) ea a revenit în actualitate.

De la început trebuie precizat că aproape toate lucrările lui Illich sunt polemice, cu unele tente îngroșate tocmai pentru a trezi o reacție din partea cititorului. În această cheie trebuie citit și interpretat.

De exemplu, în Medical Nemesis șochează prin afirmație de deschidere: „Unitatea medicală a devenit o amenințare majoră pentru sănătate”, pentru ca apoi să caute răspuns la câteva întrebări de bază, care se referă nu numai la profesia medicală, ci și la direcția societății moderne și dependența acesteia de un sistem care ne fură categoric puterea, banii, demnitatea, adesea chiar și viața.

Ivan Illich conceptualizează și face o analiză devastatoare a „iatrogenezei”, examinând ceea ce face cu adevărat medicina, spre deosebire de mitul care s-a construit în jurul aceasta. Deși nu a inventat termenul (el a fost utilizat prima dată de Florence Nightingale), Ivan Illich l-a consacrat.

Iatrogenia/iatrogeneza provine din grecescul iatros = medic și genon = geneză, a produce. Termenul de iatrogenie acoperă orice patologie sau eveniment indezirabil indus de o intervenție în cadrul sistemului de sănătate. Se estimează că patologia iatrogenă ocupă locul 4 în cadrul morbidității și mortalitățui generale – fapt recunoscut și de OMS.

Illich a extins conceptul și l-a conectat la probleme mai mari ale societății și culturii. După el există trei tipuri de iatrogenie:

Prima este iatrogeneza clinică, prejudiciul cauzat de intervenția clinică individuală. Aici Illich afirmă printre primii un adevăr recunoscut azi: cele mai multe îmbunătățiri ale sănătății din ultimele câteva secole nu se datorează progreselor medicale, ci pur și simplu îmbunătățirii nivelului de trai. Împotriva noilor epidemii de boli cronice, medicina nu este „miraculoasă”, nici măcar nu este foarte eficientă. Drept dovadă: cu toate intervențiile timpurii, medicamentele puternice, chirurgia incredibil de calificată, mașinile complexe, tehnologii revoluționare etc., speranța de viață nu s-a îmbunătățit semnificativ în ultimii 100 de ani dacă nivelul de trai nu a crescut. În schimb, a crescut într-un ritm alarmant durerea, boala și moartea ca rezultat al îngrijirilor medicale.

A doua este iatrogeneza socială, când politicile de sănătate întăresc o organizație industrială, care generează probleme de sănătate, ce duc la supramedicalizarea societății, dependența manipulată a populațiilor de îngrijirea medicală și de instituțiile medicale. Iatrogeneza socială se obţine, spune Illich, atunci când: „… îngrijirea sănătăţii este transformată într-un articol standardizat, un element de bază; când toată suferința este „spitalizată” și casele devin inospitaliere pentru naștere, boală și moarte; … sau atunci când suferința, doliul și vindecarea, în afara rolului de pacient, sunt etichetate ca o formă de devianță”. Supramedicalizarea îi determină pe oameni să „renunțe la propria viață pentru a primi cât mai mult tratament posibil” și continuă până la punctul în care, „până se dovedește că este sănătos, cetățeanul este presupus a fi bolnav”. Rezultatul este „o societate morbidă care cere medicalizare universală și instituții medicală care certifică morbiditatea universală… consolidarea unei societăți morbide care încurajează oamenii să devină consumatori de medicină curativă, preventivă, industrială și de mediu”. Este descris modul în care industria farmaceutică, susținută cu entuziasm de profesia medicală, a sponsorizat și a beneficiat din plin de această medicalizare. Din ce în ce mai multe probleme sunt văzute ca fiind susceptibile de intervenție medicală. Companiile farmaceutice dezvoltă tratamente costisitoare pentru non-boli și în acest mod asistența medicală consumă o proporție din ce în ce mai mare din buget, care este absorbită în mare parte de companii și medici.

În cele din urmă, există iatrogeneza culturală și simbolică, care „se instalează atunci când întreprinderea medicală distruge voința oamenilor de a suferi realitatea lor” atunci când comportamentul și iluziile sponsorizate medical limitează autonomia vitală a oamenilor, subminându-le competența de a crește, de a avea grijă unul de celălalt și de a îmbătrâni. Medicina organizată profesional, susține Illich, „este foarte probabil să funcționeze ca o întreprindere morală dominatoare, care promovează expansiunea industrială ca pe un război împotriva tuturor suferințelor. Prin urmare, a subminat capacitatea indivizilor de a accepta durerea, deficiența, declinul și moartea inevitabilă și adesea iremediabilă”. De fapt, „suferința, vindecarea și moartea, care sunt în esență activități intranzitive pe care cultura le-a indus în fiecărui om, sunt acum revendicate de tehnocrație și tratate ca defecțiuni de care populațiile ar trebui să fie scutite instituțional. Când durerea este ucisă și moartea refuzată, când cultura – un sistem de valori și credințe – este înlocuită pur și simplu de un sistem de tehnici, umanitatea dispare”. Illich dezvoltă subiectul umanității: „Pentru a fi om și pentru a deveni om, individul speciei noastre trebuie să-și găsească destinul în lupta sa unică… El este singur în luptă, dar armele și regulile și stilul îi sunt date de cultura în care a crescut. Fiecare cultură este suma de reguli prin care individul ar putea să se împace cu durerea, boala și moartea – le-ar putea interpreta și practica compasiunea pentru ceilalți, care se confruntă cu aceleași amenințări. Fiecare cultură stabilește mitul, ritualurile, tabuurile și standardele etice necesare pentru a face față fragilității vieții – pentru a explica motivul durerii”. Illich afirmă că: „în fiecare societate, imaginea dominantă a morții determină conceptul predominant de sănătate”. Fragilitatea, individualitatea și experiențele trăite în mod conștient de om fac din experiența durerii, a bolii și a morții o parte integrantă a vieții sale. Capacitatea de a face față acestui trio în autonomie este fundamentală pentru sănătatea lui.

În decursul istoriei „era de neconceput că durerea să nu fie suferită, alinată și interpretată de persoana afectată, ci să fie distrusă prin intervenția unui preot, politician sau medic”. Mai mult „oportunitatea de purificare, penitență sau sacrificiu” trebuia acceptată. În fiecare societate, imaginea bolii și a morții este anticiparea condiționată cultural a unei date incerte,argumentează Illich, și „dezvăluie nivelul de independență al oamenilor săi, relația lor personală, încrederea în sine și viața lor”.

Sănătatea, susține Illich, este capacitatea de a face față realității umane a morții, durerii și bolii. Tehnologia poate ajuta, dar medicina modernă a mers prea departe, lansându-se într-o luptă (luând locul lui Dumnezeu) pentru a eradica moartea, durerea și boala. Procedând astfel, transformă oamenii în consumatori sau obiecte, distrugându-le capacitatea de sănătate. Medicina modernă și-a asumat cu orgoliu misiunea de a eradica durerea, boala și chiar moartea. Acestea sunt, a susținut Illich, realități umane eterne, cărora trebuie să învățăm să le facem față: de fapt, a face față acestor adevăruri înseamnă a fi „sănătos.”

Potrivit lui Illich, unul dintre cele mai distructive aspecte ale societății industriale avansate este profesionalizarea, care aruncă un grup restrâns de oameni, cum ar fi medicii, într-o relație autoritară, anti-umană, cu restul populației. „Profesionistul, ne spune el, care se consideră (care este considerat a fi) la conducere se poate crede cu ușurință imun la regulile obișnuite, dreptate și decență. Cel căruia i se atribuie puterea asupra morții încetează să mai fie un om obișnuit… Și pentru că formează o entitate magică nu tocmai din această lume, spațiul-timp și spațiul comunitar care pretinde întreprinderea medicală, sunt la fel de sacre ca și cele religioase. Ivan Illich crede că invenția relativ recentă a așa-zisei medicinei științifice, cu concentrarea ei a puterii de vindecare într-o singură frăție monopolistă, a modificat periculos felul în care oamenii obișnuiți se gândesc la propria sănătate: „Cererea ca medicii să lupte împotriva morții și să-i mențină pe cetățeni sănătoși nu are nimic de-a face cu capacitatea lor de a oferi un astfel de serviciu: este în punctul de a deveni o justificare supremă pentru controlul social. Sub influența ritualurilor medicale, moartea contemporană este din nou motivul unei vânătoare de vrăjitoare”.

În ceea ce privește medicina preventivă, cel mai adesea, Illich a fost în favoarea inovațiilor majore și anume cele care făceau accesibilă hrana sănătoasă, apă curată, aer curat, un sistem de canalizare, stil de viață etc. În loc că medicina să dezvolte produse de lux inaccesibile pentru cel mai mare număr de oameni, el a lăudat eforturile depuse la acea vreme pentru a face accesibile tuturor cetățenilor, o farmacopee și instrumente medicale de bază. Dar identifică și efectele contraproductive în medicina preventivă „O serie de medici au proclamat, în ultimii 10 ani, că medicina va experimenta o revoluție odată cu dezvoltarea și extinderea la întreaga populație a îngrijirii profesionale preventive. (…) Adevărul este că depistarea precoce transformă oamenii care se simt bine în pacienți anxioși. (…) Medicalizarea prevenirii menține confuzia între prevenție și siguranță (…). Identificarea individului statistic cu omul biologic unic creează o cerere insățioasă de resurse finite. Individul este subordonat nevoilor superioare ale colectivității. Îngrijirea preventivă devine obligatorie, iar dreptul pacientului de a consimți la tratamentul aplicat acestuia este încălcat treptat”.

De la început în centrul răspunsului dat la pandemia de coronavirus s-a aflat idea, corectă în principiu, că trebuie să acționăm astfel încât să prevenim un număr crescut de infecții, o epuizare a resurselor sistemului medical (care ar obliga personalul medical să efectueze triajul printre pacienți), să oprim transmiterea, să reducem mortalitatea etc. Faptul că acțiunea preventivă este crucială a fost acceptat fără tresărire, iar oamenii s-au grăbit chiar să blameze și să pedepsească „înapoiații” care au arătat vreo rezistență față de aceste masuri. Idolatria vieții și aversiunea față de moarte, panica (ca să nu spunem isteria), au fost aspecte notabile ale atmosferei generale a momentului. Nimeni nu a stat să analizeze costurile pe termen scurt, mediu și lung al acelor măsuri și să evalueze raportul cost/beneficiu. Metafora insistentă a războiului, pe care am caracterizat-o în timpul stării de urgență drept o manipulare semantică, a dat roade.În timp de război, nimeni nu face evaluari, nimeni nu întreabă cine și cât va plăti. În primul rând, războiul trebuie câștigat. Victimele colaterale sunt admise. Medicii au devenit „eroii din prima linie”, decidenții „comandanții acțiunii”, experții orgolioși și limitați – „strategii și planificatorii” bătaliei împotriva virusului ucigaș. Tancurile au defilat pe străzi, soldați cu echipament de război au patrulat, iar poliția și procuratura au dat amenzi recalcitranților. Totul ca să „salvam vieți” cu orice preț. Obsesia pentru rata mortalității prin COVID a fost o altă manipulare A fost ușor să se induca panică în societăți hipermedicalizate mai ales că decidenții s-au ascuns în spatele științei – chiar și acolo unde nu există știință – iar supunerea față de zeii sănătății și siguranței, a devenit un capital politic necesar pentru ei.Amploarea panicii și sentimentul de criză au fost rezultatul măsurilor luate ca răspuns la pandemie și nu al pandemiei în sine. Semnalul a fost preluat de mass-media unde nimic nu era de discutat în afară de virus.În consecință, o țară întreagă „a stat acasă”, a purtat masca, a acceptat internarea persoanelor sănătoase, dar purtătoare de virus (așa-zișii asimptomatici), a renunțat la viața socială și spirituală, a acceptat să se injecteze cu diferite seruri pentru ca, după peste doi ani, să afle că indicile de fatalitate este de 0,68, iar OMS recomandă să tratăm COVID ca pe o simplă gripă. Totul cu un un cost incalculabil. Nimeni nu poate spune câte unități din HoReCa s-au închis, câți oameni și-au pierdut slujba, câți au înnebunit de singurătate, câți au divorțat ori s-au îndrăgostit din nou în izolare, câți bolnavi de alte afecțiuni nu au avut acces la asistență medicală, câți au crezut ca „vaccinul” este „eficient și sigur” și s-au îmbolnavit fie de COVID, fie de la „vaccin”, câți au sărăcit și câți s-au îmbogățit etc. Nu știm și nu cred că vom afla vreodată. Ce știm este că nu virusul a creat inflație, a făcut ca prețurile acțiunilor să scadă, a suspendat turismul și comerțul, a crescut datoria țării etc.; aceste lucruri au fost rezultatul unor decizii, în opinia mea greșite.

În concluzie, influența lecturii operei lui Ivan Illici, în fundamentarea unor idei legate de pandemie, a fost covârșitoare. Parafrazându-l pe Richard Smith, editor al British Medical Journal timp de peste trei decenii, afirm medicina trebuie să fie una dintre profesiile cele mai autocritice, examinând și provocând constant credințele tradiționale. Medicii trebuie sa fie conștienți de limitele lor, știind foarte bine că nu pot cunoaște totul și că nu sunt stăpânii vieții și morții. Cred că fiecare medic și student la medicină ar trebui să citească cel puțin Medical Nemesis. Când sunt bolnav, vreau să fiu îngrijit de medici care în fiecare zi se îndoiesc de valoarea și înțelepciunea a ceea ce fac, care ascultă și nu auscultă – iar această carte îi ajută să devină astfel de profesioniști.

P.S.1. Nemesis este zeița răzbunării și dreptății la greci. Măsoară răul și binele și stabilește plata și răsplata. E severă, dar dreaptă, pedepsind, în genere, orice abatere, orice exces bazat nu pe lege și drept, ci pe echitate morală. Nemesis pedepsește orgoliul sau credința umană că omul își poate depăși condiția cosmică, implicit faptele omenești comise cu intenția de a modifica ordinea naturii.

P.S.2. Cel mai curios lucru este că, în pofida criticilor la adresa medicinei moderne și a medicilor, soluția lui Ivan Illich – deprofesionalizarea medicinei – este de o blândețe neașteptată și rațională.„Deprofesionalizarea medicinei”, spune Illich, „nu implică interzicerea limbajului tehnic”, nu solicită „excluderea unei competențe autentice”, nu „se opune controlului public al malpraxisului” și nu înseamnă „abolirea medicinei moderne”. Deprofesionalizarea nu înseamnă eliminarea medicinei moderne, nici obstacole în calea inventării altora noi, nici neapărat revenirea la programe, ritualuri și dispozitive antice.Tot ce recomandă Illich este un control mai mare al comunității asupra cercetării, spitalelor și a medicilor. În fine, deprofesionalizarea medicinei nu înseamnă nesocotirea nevoilor speciale de sănătate pe care oamenii le manifestă în momente speciale ale vieții lor. Înseamnă doar că oamenii au dreptul de a trăi într-un mediu care este primitor pentru ei.

P.S.3. Illich s-a opus instituționalismului, nu a fost împotriva instituțiilor în sine. Pamfletele sale au contestat încercările instituțiilor de a monopoliza funcțiile legate de producerea sănătății și bunăstării, moartea, siguranța, înțelepciunea și justiția. Întrucât, a susținut el, aceste bunuri sociale nu erau mărfuri produse unilateral de sistemele instituționale și apoi consumate de indivizi.

sursă foto: telegra.ph

Este etică reimplantarea stimulatoarelor cardiace?

După isteria din perioada pandemiei, am considerat că nimic nu mă mai poate uimi. Am fost pesimist. Inepțiile (pentru a fi elegant, nu am spus prostiile) debitate în spațiul public, privind cazul reutilizării stimulatoarelor cardiace, au depășit orice imaginație. Puținele intervenții raționale (dr. Radu Lupescu, dr. Răzvan Constantinescu, Mirel Curea, Iulian Capsali) au fost acoperite de comentarile diletanților.

Astfel, m-am hotărât să scriu aceste rânduri pentru a-i ajuta pe cei care anchetează cazul să scape de influența opiniilor care nu au fundament științific.

Fundamente

Bolile cardiovasculare reprezintă prima cauză de morbiditate și mortalitate, constituind o problemă importantă de sănătate publică globală. De aceea, există eforturi pentru a se introduce îmbunătățiri tehnologice și tratamente novatoare, care să contribuie în mod semnificativ la scăderea morbidității și mortalității asociate. Printre acestea se număra electrofiziologia cardiacă, în special stimulatoarele cardiace (PM). Stimulatoarele cardiace (PM) sunt esențiale pentru tratamentul aritmiilor și insuficienței cardiace, precum și pentru managementul bolilor cardiovasculare. Aceste terapii sunt costisitoare și indisponibile unui număr semnificativ de pacienți și mai mult de trei milioane de oameni mor anual din cauza lipsei de acces la stimulatoare cardiace (1).

Costul estimat al unui PM este de la 2.500 USD la 10.000 USD, ceea ce împiedică utilizarea lor pe scară largă, în special în țările cu venituri mici sau mijlocii. De exemplu, numărul de PM implantate anual la un milion de locuitori este de 782, 518 și 767 în Franța, Regatul Unit și, respectiv, Statele Unite, față de doar 30, 17, 5 și 5 în Peru, India, Bangladesh și Sudan (2).

În Statele Unite, sunt implantate aproximativ 250.000 de PM în fiecare an, cu o creștere de 20 de ori în ultimii 15 ani. Prin urmare, reutilizarea stimulatoarelor cardiace explantate este văzută ca o alternativă pentru mulți pacienți din diferite țări (3).

În decursul anilor, au existat în Africa, Mexic, America de Sud, Australia, India etc. programe de reutilizare a stimulatoarelor cardiace (4, 5, 6, 7, 8). Organizații din SUA promovează donarea de dispozitive cu cel puțin 70% baterie rămasă pentru reutilizare în țările cu venituri mici și medii (9, 10).

Analiza etică

Timp de mulți ani, dezbaterea etică despre stimulatoare cardiace s-a concentrat pe dacă și în ce circumstanțe pot fi dezactivate în îngrijirea la sfârșitul vieții. Câteva alte probleme etice importante, cum ar fi reutilizarea stimulatoarelor sau alocarea echitabila de PM, au fost neglijate. Stimulatoarele cardiace reutilizabile pot fi extrase de la un pacient fie din cauza decesului pacientului, fie din cauză că stimulatorul cardiac implantat nu mai este potrivit pentru nevoile clinice ale acestuia.

Unele țări au scheme de reutilizare umanitară, care colectează, sterilizează și exportă stimulatoarele cardiace explantate pentru a fi reutilizate în spitalele caritabile (11). Decizia de a dona dispozitive, pentru cei care altfel nu au acces la ele, este de obicei motivată de considerații morale cu privire la drepturile altora la asistență medicală la prețuri accesibile (12).

O analiză etică evaluează în ce măsură un act medical (reimplantarea PM) este acoperit de cele 4 principii universal acceptate: non-vătămarea (non–malificence), beneficiu (beneficence), autonomia (respectul persoanei) și justiția socială (13).

Primele două principii se exprimă prin evaluarea siguranței, eficienței și a raportului risc/beneficii.

A existat la început o îngrijorare legată, în primul rând, de faptul că dispozitivele reutilizate ar putea avea o rată de defecțiuni mai mare decât dispozitivele noi și apoi că ar putea transmite infecții și boli prionice (14, 15). De aceea numeroase cercetări au fost orientate spre analiza acestor probleme.

Constatarea uniformă este că reutilizarea dispozitivelor explantate nu este asociată cu o creștere a ratei de infecție sau cu o mortalitate crescută.

Exemple recente

a. În 2017, Selvaraj și colaboratorii au analizat rezultatele legate de infecție, defecțiunea dispozitivului și decesul legat de PM pe parcursul a 6 luni de la implantarea inițială. Dintre cei 887 de pacienți supuși implantului de dispozitive la 260 dintre pacienți (29,3%) s-au implantat dispozitive refolosite, iar celelalte au fost noi. În 6 luni, au existat trei infecții legate de dispozitive noi. Nu au existat infecții în rândul pacienților care au primit un dispozitiv reutilizat. Nu au existat defecțiuni ale dispozitivului sau decese legate de dispozitiv în niciunul dintre grupuri. Cu alte cuvinte, nu s-a găsit nicio diferență semnificativă în rata de infecție sau defecțiune a dispozitivului între pacienții care primesc un dispozitiv reutilizat în comparație cu cei cu un dispozitiv nou (16).

b. Un studiu prezentat la al 30-lea Congres mexican de cardiologie din Guadalajara, Mexic, 2 noiembrie 2017, a arătat că medicii mexicani au reutilizat în siguranță stimulatoarele cardiace donate de la pacienți decedați. Nu au existat complicații în timpul perioadei de urmărire de 6 luni (17).

c. O meta-analiză din 2011 a evaluat datele publicate privind siguranța reutilizarii PM pe o perioadă de 40 de ani. Cele 18 articole selectate, însumând 2.270 de pacienți, au evidențiat o incidență scăzută a evenimentelor adverse cu PM reutilizate, în special 1,95% pentru infecție și 0,68% defecțiuni ale dispozitivului, și nicio diferență semnificativă în rata de infecție între dispozitivele reutilizate și cele noi (1,31%) (18).

d. O meta-analiză din 2018, privind reutilizarea stimulatoarelor cardiace și a defibrilatorului, care reține studii efectuate între 2009 și 2017 (au implicat 2114 pacienți), a stabilit riscul de infecție, funcționarea defectuoasă a bateriei și moartea ca rezultat primar. Nu s-a găsit nicio diferență semnificativă statistic între dispozitivele noi și cele reutilizate (19).

e. Psaltikidis, Costa și Graziano au efectuat în 2021 o revizuire sistematică și o meta-analiză a studiilor, care compară ratele de infecție, decesele legate de dispozitiv, funcționarea defectuoasă și epuizarea prematură a bateriei la pacienții cu implanturi PM reutilizate și la cei cu dispozitive noi. Criteriul de includere utilizat pentru studii (S) a fost prezența unui grup de control, iar articolele au fost publicate între 1989 și 2020. Meta-analiza nu a demonstrat diferențe semnificative între grupuri în ceea ce privește ratele de infecție, funcționarea defectuoasă a dispozitivului sau epuizarea prematură a bateriei și fără decese legate de dispozitiv. Rezultatele acestei analize le-au permis să concluzioneze că PM-urile pot fi reutilizate în siguranță și eficient (3).

f. În 2022, Costa și Psaltikidis au selectat treizeci și șase de studii: 13 de cohortă și caz-control, 3 revizuiri sistematice cu meta-analiză și 20 de studii folosind metodologii diferite. Studiile sunt unanime în a afirma că reutilizarea PM și ICD poate fi o opțiune etică pentru tratarea pacienților din țările cu venituri mici, deoarece datele disponibile nu arată că reutilizarea acestor dispozitive crește riscul de infecție, defecțiune sau epuizare timpurie a bateriei în comparație cu dispozitivele noi (PM și ICD-uri) (1).

Calculul risc-beneficiu cere ca beneficiile potențiale ale oricărei proceduri să fie mai mari în raport cu riscurile și dezavantajele acesteia. În ceea ce privește PM, dovezile științifice indică faptul că beneficiile de a avea un dispozitiv recondiționat depășesc riscurile asociate cu acesta.

Respectul pentru persoane presupune dreptul unei persoane de a-și exercita liber autodeterminarea și de a fi tratată cu demnitate și respect fundamental. Principiul respectului are o cerință morală: cerința de a recunoaște autonomia persoanei. Respectul pentru persoanele cu dispozitive implantabile, presupune consimțământul donatorului sau consimțământul post-mortem al familiei de a dona dispozitivul și, în mod similar, consimțământul primitorului, care are dreptul să știe că dispozitivul pe care îl primește este reutilizat – pentru a lua o decizie în cunoștință de cauză cu privire la acceptarea sau nu a dispozitivelor recondiționate.

Justiția socială se referă în acest domeniu la criteriile care să conducă la o alocare echitabilă și nediscriminatorie a resurselor limitate. Aceasta impune ca serviciile de sănătate implicate să aibă o structură organizatorică solidă, care să permită selecția donatorilor pentru aceste dispozitive și să ajusteze aspectele tehnice ale funcționalității și procesării acestora pentru a garanta beneficiile primitorilor.

Toate aceste argumente conduc la concluzia că reutilizarea stimulatoarelor cardiace este fără îndoială etică.

Apare însă o întrebare legitimă la care este dificil de dat un răspuns:

De ce acest procedeu este recunoscut în prezent doar într-un număr mic de țări cu venituri mici și medii și interzis în celelalte?

De la început trebuie precizat că reutilizarea stimulatoarelor cardiace nu este în mod explicit interzisă. Este interzisă reutilizarea dispozitivelor de unică folosință. Autoritățile de reglementare au justificat această interdicție pe motivul legitim de a proteja siguranța pacienților.

Normele UE privind siguranța și performanța dispozitivelor medicale au fost create în anii 1990. Începând cu anii 1970, producătorii au început să producă dispozitive medicale desemnate ca „de unică folosință”. Regulamentul privind dispozitivele medicale a intrat în vigoare în mai 2017 și devine aplicabil la 26 mai 2021. Această tranziție a contribuit la evitarea perturbărilor pieței. Mai multe prevederi tranzitorii sunt în vigoare până în 2025. Regulamentul privind dispozitivele medicale urmărește să asigure un nivel ridicat de sănătate publică și siguranță a pacienților, ținând cont de progresul științific. De asemenea, va reduce sarcina administrativă pentru companii și autorități publice. În România, Regulamentul European a fost transpus în legislatia națională prin Ordonanța de urgență Nr. 46 din 9 iunie 2021. În atenția juriștilor: până la 9 iunie 2021 reutilizarea stimulatoarelor cardiace era legală.

Aceste reglementări au din start o mare vulnerabilitate: lasă la libera alegere a producatorului să declare un produs „de unică folosință” fără a exista un mecanism de control, care să elimine abuzul. Efectele neprevăzute ale concurenței comerciale și ale ciclului de îmbunătățire a dispozitivelor creează premizele unui conflict între interesele producătorilor (de a maximiza profitul) și cel al pacienților. Într-o piață, cum este cea a stimulatoarelor cardiace, în care cererea depășește cu mult oferta, există potențialul de a crește constant prețurile dispozitivelor noi. De aici opoziția marilor firme producătoare de a accepta reutilizarea acestora în pofida dovezilor științifice.

Concluzii

Reutilizarea stimulatoarelor cardiace este de mare interes într-o eră a costurilor în creștere și a resurselor de asistență medicală în scădere cu atât mai mult cu cât nu există niciun impediment etic sau științific care să interzică un astfel de procedeu. În schimb, a permite ca persoane să îndure durerea și suferința bolilor cardiovasculare, care ar putea fi ameliorate cu PM recondiționate din rațiuni formale, birocratice, încalcă principiul etic al binefacerii. Ca atare, în loc să ne indignăm că un medic a utilizat un astfel de procedeu ar trebui depuse toate eforturile pentru a depăși barierele de reglementare, pentru a asigura implantarea acestuia. Un astfel de program trebuie să fie însoțit de detalii procedurale referitoare la lanțul meticulos de custodie, tehnica standardizată de sterilizare, consimțământul informat, educarea pacientului și urmărirea adecvată.

P.S.1. Pentru cei nefamiliarizați: o meta-analiză este o metodă statistică de combinare a rezultatelor diferitelor studii pe aceeași temă și poate rezolva conflictele dintre studii. Este considerată „proba de aur” în medicina bazată pe dovezi. Un avantaj major al unei meta-analize este că produce o estimare precisă a mărimii efectului, cu o putere statistică considerabil crescută, ceea ce este important atunci când puterea studiului primar este limitată din cauza unei dimensiuni reduse a eșantionului. O meta-analiză poate da rezultate concludente atunci când studiile individuale sunt neconcludente (20).

P.S.2. Sunt surprins de atitudinea Președintelui Colegiului Medicilor din România. După ce s-a făcut de râs cu așa-zisul vaccin „sigur și eficient”, după ce a statuat „delictul de opinie”, după ce a venit cu tot felul de propuneri legislative (hilare și neconstituționale) acum, în loc să se preocupe de respectarea drepturilor procesuale ale unui membru încât acesta să se bucure de un proces echitabil, se antepronunță și dă indicații comisiei de disciplină, încălcând Statutul Colegiului.

P.S.3 Indicațiile bibliografice le găsiți mai jos.

Bibliografie

1. Costa E.A.M., Psaltikidis E.M. Pacemaker reuse: Systematic review of the technical, ethical and regulatory policy aspects, Ethics, Medicine and Public Health, Volume 24, October 2022, 100817, doi.org/10.1016/j.jemep.2022.100817

2. Mond HG, Proclemer A. The 11th world survey of cardiac pacing and implantable cardioverter-defibrillators: calendar year 2009—a World Society of Arrhythmia’sproject. Pacing Clin Electrophysiol 2011; 34:1013–27

3. Psaltikidis EM, Costa EAM, Graziano KU. Reuse of pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators: systematic review, meta-analysis and quality assessment of the body of evidence. Expert Rev Med Devices. 2021 Jun;18(6):553-567. doi: 10.1080/17434440.2021.1927706. Epub 2021 Jun 17. PMID: 33969787.

4. Ochasi A, Clark P. Reuse of pacemakers in Ghana and Nigeria: Medical, legal, cultural and ethical perspectives. Dev World Bioeth. 2015; 15:125–133.

5. Nava S, et al. Reuse of pacemakers: comparison of short and long-term performance. Circulation. 2013; 127:1177–1183.

6.Yub Raj Sedhai, Aloysius Ochasi et al. Cadaveric Donation and Post-mortem Reuse of Pacemakers and Defibrillators in Nepal: Medical, Legal and Ethical Challenges, Journal of Advances in Internal Medicine Vol.6 nr1,2017, DOI: doi.org/10.3126/jaim.v6i1.1831

7. Pan-African Society of Cardiology (PASCAR) Report of the PASCAR task force on pacemaker and ICD re-use: October 2015

http://www.pascar.org/news/entry/report-of-the-pascar-task-force-on-pacemaker-and-icd-re-use-october-2015.

8. Mond H, Tartaglia S, Cole A, Sloman G. The refurbished pulse generator. Pacing Clin Electrophysiol. 1980 May;3(3):311-7. doi: 10.1111/j.1540-8159.1980.tb05238.x. PMID: 6160525.

9. Hughey AB, Desai N, Baman TS, Gakenheimer L, Hagan L, Kirkpatrick JN, Oral H, Eagle KA, Crawford TC. Heart Rhythm Society members’ views on pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator reuse. Pacing Clin Electrophysiol. 2014 Aug;37(8):969-77. doi: 10.1111/pace.12418. Epub 2014 May 1. PMID: 24787631.

10. Project My Heart Your Heart Recycle your Pacemakers

http://www.med.umich.edu/myheartyourheart/index.html

11. Baman TS, Meier P, Romero J, Gakenheimer L, Kirkpatrick JN, Sovitch P, Oral H, Eagle KA. Safety of pacemaker reuse: a meta-analysis with implications for underserved nations. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2011 Jun;4(3):318-23. doi: 10.1161/CIRCEP.110.960112. Epub 2011 Apr 14. PMID: 21493963.

12. Katrina Hutchison, Robert Sparrow, Ethics and the cardiac pacemaker: more than just end-of-life issues, EP Europace, Volume 20, Issue 5, May 2018, Pages 739–746, doi.org/10.1093/europace/eux019

13. Beauchamp, Tom L., Childress, James F. Principles of biomedical ethics, Oxford University Press, New York, 2009

14. Aragam KG, Baman TS, Kirkpatrick JN, Goldman EB, Brown AC, Crawford T, Oral H, Eagle KA. The ethics of pacemaker reuse: might the best be the enemy of the good? Heart. 2011 Dec;97(24):2005-6. doi: 10.1136/heartjnl-2011-301031. Epub 2011 Oct 13. PMID: 21997673.

15. Kirkpatrick JN, Papini C, Baman TS, Kota K, Eagle KA, Verdino RJ, Caplan AL. Reuse of pacemakers and defibrillators in developing countries: logistical, legal, and ethical barriers and solutions. Heart Rhythm. 2010 Nov;7(11):1623-7. doi: 10.1016/j.hrthm.2010.04.027. Epub 2010 Apr 26. Erratum in: Heart Rhythm. 2010 Dec;7(12):1920. Khota, Karthik [corrected to Kota, Karthik]. PMID: 20430113.

16. Selvaraj RJ, Sakthivel R, Satheesh S, Ananthakrishna Pillai A, Sagnol P, Jouven X, Dodinot B, Balachander J. Reuse of pacemakers, defibrillators and cardiac resynchronisation devices. Heart Asia. 2017 Jan 23;9(1):30-33. doi: 10.1136/heartasia-2016-010828. PMID: 28176981; PMCID: PMC5278343.

17. ESC Press Office, Pacemakers reused: Mexican doctors have safely reused donated pacemakers after sterilization European Heart Journal, Volume 38, Issue 47, 14 December 2017, Page 3486, doi.org/10.1093/eurheartj/ehx708

18. Baman TS, Meier P, Romero J, et al. Safety of pacemaker reuse: a meta-analysis with implications for underserved nations. Circ Arrhythym Electrophysiol. 2011; 4:318–323

19. Sinha SK, Sivasambu B, Yenokyan G, Crawford TC, Chrispin J, Eagle KA, Barth AS, Rickard JJ, Spragg DD, Vlay SC, Berger R, Love C, Calkins H, Tomaselli GF, Marine JE. Worldwide pacemaker and defibrillator reuse: Systematic review and meta-analysis of contemporary trials. Pacing Clin Electrophysiol. 2018 Nov;41(11):1500-1507. doi: 10.1111/pace.13488. Epub 2018 Sep 19. PMID: 30191580.

20. Lee YH. An overview of meta-analysis for clinicians. Korean J Intern Med. 2018 Mar;33(2):277-283. doi: 10.3904/kjim.2016.195. Epub 2017 Dec 28. PMID: 29277096; PMCID: PMC5840596.

sursa foto: gatewayheart.co.za/