Publicat în drepturile omului, etică medicală, SARS-CoV-2

Lămuriri

Cele ce s-au petrecut la așa-zisa evacuare a bolnavilor de la spitalul Foișor dezvăluie eșecul administrativ al celor care consideră că o combatere a pandemiei se poate realiza prin măsuri autoritare și prin amenzi și dosare penale. În gestionarea pandemiei, așa-ziși conducători, comandanți sau oricum se vor mai numi ei au acționat cu o trufie nemarginită și cu dispreț nedisimulat față de populație. Cei care aveau cea mai mică îndoială cu privire la unele măsuri (absurde și neconstituționale) erau etichetați drept negaționiști, conspiraționiști, obscurantiști, inculți și, bineînțeles, oamenii rușilor. La peste un an de la impunerea măsurilor, care au afectat fizic, psihic, economic, social și spiritual majoritatea populației, se observă că ne aflăm în aceeași situație epidemiologică în care ne aflam și acum un an. Res ipsa loquitur (lucrul vorbește de la sine) ar spune juriștii.

Dar și în acest moment al adevărului se încearcă să se transfere responsabilitatea de la decidenți la managerul și medicii de la Spitalul Foișor. Un cor bine orchestrat al unor politiceni și al unor medici (din fericire puțini) vorbesc despre sabotaj la fel ca în anii ’50 (ani care mi-au marcat copilăria). De aceea simt nevoia unor lămuriri.

Specificul profesiei de medic constă în faptul că este auto-reglementă și reglementată. Auto-reglementată prin principii etice și norme deontologice și reglementată prin norme juridice (în Uniunea Europeană la nivel sectorial).

La sfârșitul studiilor de licență în medicină (6 ani de zile), un absolvent depune un Jurământ cu puternică încărcătură simbolică – Jurământul lui Hippocrate. Între altele jură că „voi îndruma îngrijirea bolnavilor spre folosul lor, pe cât mă vor ajuta puterile și mintea, și mă voi feri să le fac orice rău și orice nedreptate”.

În momentul în care își încep cariera profesională independentă și se înscriu în Colegiul Medicilor, medicii depun o variantă modernă a acestui Jurământ, și anume aceea adoptată de Asociația Medicală Mondială în cadrul Declarației de la Geneva – 1975 „Mă angajez solemn să-mi consacru viața în slujba umanității;… Voi exercita profesiunea cu conștiință și demnitate;… Sănătatea pacienților va fi pentru mine obligație sacră”.

Pe parcursul vieții profesionale medicii trebuie să respecte normele Codului deontologic al Colegiului Medicilor din România. Acesta prevede printre altele:

Art. 5 Medicul trebuie să depună toate diligențele și să se asigure că decizia profesională pe care o ia sau intervenția cu caracter medical respectă normele și obligațiile profesionale și regulile de conduită specifice cazului respectiv.

Art. 6 Medicul este dator să stăruie și să își apere independența profesională, fiind interzisă orice determinare a actului medical ori a deciziei profesionale de rațiuni de rentabilitate economică sau de ordin administrativ.

Art. 7 Relația medicului cu pacientul va fi una exclusiv profesională și se va clădi pe respectul acestuia față de demnitatea umană, pe înțelegere și compasiune față de suferință.

Art. 8 Medicul își va dedica întreaga știință și pricepere interesului pacientului său și va depune toată diligența pentru a se asigura că decizia luată este corectă, iar pacientul beneficiază de maximum de garanții în raport cu condițiile concrete, astfel încât starea sa de sănătate să nu aibă de suferit.

Art. 22 Sunt contrare principiilor fundamentale ale exercitării profesiei de medic, în special, următoarele acte:… c) abandonarea unui pacient care necesită servicii de urgență sau se află în pericol fără asigurarea că acesta a fost preluat de o altă unitate medicală sau de un alt medic ori că beneficiază de condiții adecvate situației în care se află și stării sale de sănătate;

Art. 34 Refuzul acordării serviciilor medicale… (2) În toate cazurile, medicul îi va explica persoanei respective motivele care au stat la baza refuzului său, se va asigura că prin refuzul acordării serviciilor medicale viața sau sănătatea persoanei în cauză nu este pusă în pericol și, în măsura în care refuzul este bazat pe încălcarea convingerilor sale morale, va îndruma persoana în cauză spre un alt coleg sau o altă unitate medicală.

Cele mai relevante legi care reglementeaza relația medic-pacient sunt Legea nr.46/2003 și Legea 95/2006.

Legea nr.46/2003 (Legea privind drepturile pacientului) specifica:

Art.3 Pacientul are dreptul de a fi respectat ca persoană umană, fără nicio discriminare… Art.35 alin.1 Pacientul are dreptul la îngrijiri medicale continue până la ameliorarea stării sale de sănătate sau până la vindecare.

Legea 95/2006 (legea privind reforma în sănătate) prevede:

Art.380

(1) Profesia de medic are ca principal scop asigurarea stării de sănătate prin prevenirea îmbolnăvirilor, promovarea, menținerea și recuperarea sănătății individului și a colectivității.

(2) În vederea realizării acestui scop, pe tot timpul exercitării profesiei, medicul trebuie să dovedească disponibilitate, corectitudine, devotament, loialitate și respect față de ființa umană.

(3) Deciziile și hotărârile cu caracter medical vor fi luate avându-se în vedere interesul și drepturile pacientului, principiile medicale general acceptate, nediscriminarea între pacienți, respectarea demnității umane, principiile eticii și deontologiei medicale, grija față de sănătatea pacientului și sănătatea publică.

Art.381

(1) În scopul asigurării în orice împrejurare a intereselor pacientului, profesia de medic are la baza exercitării sale independența și libertatea profesională a medicului, precum și dreptul de decizie asupra hotărârilor cu caracter medical…

(3) În legătură cu exercitarea profesiei și în limita competențelor profesionale, medicului nu îi pot fi impuse îngrădiri privind prescripția și recomandările cu caracter medical, avându-se în vedere caracterul umanitar al profesiei de medic, obligația medicului de deosebit respect față de ființa umană și de loialitate față de pacientul său, precum și dreptul medicului de a prescrie și de a recomanda tot ceea ce este necesar din punct de vedere medical pacientului.

Cazul Foișor

Printr-un act administrativ, semnat de decidenți în dimineața zilei de 9 aprilie 2021, se ia decizia de a transforma un spital monospecialitate (traumatologie-ortopedie) în spital suport COVID. Conducătorul acțiunii de evacuare a pacienților internați în spitalul Foișor a fost desemnat un reprezentant al DSU. Termenul de evacuare este de 24 ore. Ordinul ajunge la spital în jurul orei 11:00. Managerul împreună cu medicii, surprinși de decizie (mai ales că pe 2 aprilie spitalul a fost exclus de pe lista unităților medicale care pot fi transformate în unități COVID sau suport COVID) cer explicații și au obiecții cu privire la acest ordin. Li se răspunde, în buna tradiție românească cu amenințări și bătutul cu pumnul în masă. Atenție, managerul, nu este oricine, este Profesorul Stoica – un specialist recunoscut, un profesionist adevărat, un mentor, un om care și-a dedicat viața pacienților și acestui spital cu mult timp înainte ca Gabriela Firea să se gândească la primăria capitalei (fac această precizare deoarece propaganda insinuează că ar fi omul Gabrielei Firea). Iar medicii sunt profesioniști de top în specialitate. După amiază începe așa-zisa evacuare a bolnavilor și toata lumea a văzut cum s-a desfășurat.

Analiza cazului

Ordinul de transformare a unui spital de monospecialitate are (după opinia mea) vicii de fond și termene nerealiste.

În primul rând, ordinul discriminează. Exclude o categorie de pacienți de la asistență medicală calificată în favoarea altor pacienți.

În al doilea rând, pune în pericol sănătatea tuturor pacienților – atât cei cu COVID, cât și cei fără COVID. Numai cine nu știe sau a uitat ce a învățat își poate închipui că un pacient cu COVID în stare critică poate fi îngrijit de ortopezi într-un spital care nu are pneumologi, infectioniști etc. În COVID, evoluția este imprevizibilă și protocoalele nu pot acoperi asistența de specialitate. În același timp, pacienții non-COVID sunt privați de servicii de calitate.

În al treilea rând, pacienții din spital nu pot fi abandonați. Pentru fiecare în parte trebuie să existe o evaluare, indicații terapeutice și precizarea cine va prelua acel caz, în așa fel încât starea lor de sănătate să nu fie afectată. Deciziile trebuiesc să fie consemnate în scris de medicul curant după un examen clinic amănunțit. Este posibil acest lucru pentru o sută de pacienți în câteva ore?

În al patrulea rând, expunerea la temperaturi scăzute a unor pacienți și externarea în miez de noapte la lumina camerelor televizunilor, starea fizică și psihică a unor pacienți a căror singură vină era că s-au îmbolnăvit și au apelat la medici competenți.

Știu că DSU a organizat diferite exerciții de evacuare și că ele au ieșit perfect. Am participat la multe dintre ele. De atunci am atras atenția că ele se desfășoară cu manechine sau cu voluntari sănătoși, care joacă rolul de bolnavi. Dar bolnavii nu sunt nici manechine, nici simulanți. Sunt oameni bolnavi. A calculat cineva cât timp necesită să se obțină pentru un bolnav un accept de transfer, pentru a lua legătura cu familia, pentru a găsi un medic care să preia cazul sau eventual să-l însoțească, care este timpul estimat pentru ca un mijloc de transport să ajungă la spital etc?

În sfârsit, modificarea structurii unui spital nu este un lucru atât de simplu, cum cred unii. Trebuiesc definite noi circuite, noi zone, noi proceduri. Faptul că la ora 19:00 profesorul Stoica a semnat un astfel de document este un record și nu o întârziere.

Dacă ne referim la normele deontologice și juridice expuse mai sus, atunci numai un răuvoitor nu constată că atât managerul, cât și medicii au acționat în concordanță cu statutul lor. Aveau tot dreptul să obiecteze cu atât mai mult cu cât de la Nurenberg încoace s-a statuat că executarea unui ordin, care aduce atingere unui drept fundamental al omului fără să se obiecteze atrage responsabilitatea executantului. Dreptul la sănătate este un drept fundamental.

În concluzie, decidenții trebuie să înțeleagă că exercitarea puterii este totdeauna însoțită de responsabilitatea privind deciziile luate. Să nu fie lași, să nu mai încerce să se disculpe acuzând pe alții (în cazul de față managerul și medicii) și să dea dovadă de demnitate.

P.S.1: Împărțirea spitalelor în COVID, suport COVID și non- COVID a fost păgubitoare atât pentru pacienți, cât și pentru medici. În toată lumea civilizată, toate spitalele au tratat atât pe cei cu COVID, cât și pe cei fără COVID.

P.S.2: Antropologii afirmă că unul dintre criteriile, care diferențiază specia umană de societățile pre sau ne-umane, este cultul morților. Există o știință –antropothanatologia care studiază acest fenomen. Am semnalat din aprilie 2020închiderea cimitirilor și regulile de înmormântare a celor cu COVID nu au nicio justificare științifică. Am fost etichetat fundamentalist religios, retrograd și incult.

P.S.3: Primesc reproșuri că de câteva luni m-am retras din dezbaterea publică privind gestionarea de către autorități a pandemiei COVID-19 în Romania. Explic încă o dată. Când am intervenit, nu doream notorietate, nu aspiram la funcții, nu încercam să mă erijez drept lider. Ceea ce am dorit a fost să aduc un strop de calm și speranță într-un climat de isterie indusă prin exacerbarea fricii (și chiar a urii) și să semnalez derapajele antidemocratice ale celor care au jurat (mulți pe Biblie) că vor apăra drepturile omului. Intenția declarată a fost de a crea o mișcare de solidaritate în fața pericolului, fără stigmatizări și etichetări, pentru ca noi să nu fim împărțiți, pentru ca noi să ne regăsim, pentru ca noi să fim împreună. În momentul în care am constatat că oamenii nu doresc să întindă o punte peste prăpastia ce se adâncea între ei am ales să mă întorc la subiecte care îmi erau dragi chiar dacă nu se bucurau de același succes ca pandemia. Intervenția de astăzi este doar o excepție.

sursa foto: b365.ro

Publicat în SARS-CoV-2

Să dansăm din nou (pentru că nu, viața nu așteaptă sub mantia fricilor)

Creată în decembrie anul trecut, piesa artistului Roubaix, din grupul HK & Saltimbanks „Danser encore”, a avut un destin uimitor – a devenit simbolul unui protest. De câteva săptămâni, în toată Franța, s-au organizat întâlniri sau „flashmobs”, în piețe, în gări, în fața teatrelor închise etc. și întotdeauna s-a dansat pe aceasta melodie. Grupul HK & Saltimbanks numai în luna martie a fost prezent în 16 orașe. Cântecul a devenit acum imnul celor care se luptă, navigând în întuneric, în mijlocul crizei COVID-19, cu măsurile absurde luate de autorități. Împreună, tineri și bătrâni, cu masca și fără mască, din toate categoriile sociale se adună, dansează pe această melodie (aoleu, greșit, nu păstrează distanța socială !!!) și se împrăștie pentru că altfel vine intelectualul godină al lor (sau poate garcea) și îi amendează. Știu că, pentru vedetele oficiale ale pandemiei și pentru profeții apocalipsei COVID, cei care contestă măsurile eficiente de combatere (eficientă dovedită de faptul că după un an ne aflăm în valul 3 și nu în valul 4) sunt huligani, xenofobi, fasciști, inculți, sărăntoci etc. De aceea mă desolidarizez de aceștia și înfierez cu mânie proletară inconștienții care nu sunt obiedienți. Dar pentru a cunoaște dușmanul de clasă, chiaburul și sabotorul, trebuie să cunoaștem versurile și să ascultăm cântecul.

Danser encore

Vrem să dansăm din nou/ Vedeți gândurile noastre îmbrățișând corpurile noastre/ Să petreceți viața pe o rețea de acorduri/ Oh, nu nu nu nu nu nu nu/ Continuăm să dansăm, din nou/ Vedeți gândurile noastre îmbrățișând corpurile noastre/ Petreceți viața pe o rețea de acorduri/ Suntem păsări în trecere/ Niciodată docili și nici cu adevărat înțelepți/ Nu promitem loialitate/ În zori în toate împrejurările/ Venim să rupem tăcerea/ Și când seara la televizor/ A vorbit bunul rege/ A venit să anunțe sentințele/ Dăm dovadă de ireverență/ Dar întotdeauna cu eleganță/ În auto-metrou-loc de muncă-când bem/ Cu declarație pe care o semnăm/ Vedem absurditatea recomandărilor/ Și vai de cel care gândește/ Și vai de cel care dansează/ Fiecare măsură autoritară/ Fiecare damf de securitate/ Vede încrederea noastră cum zboară/ Sunt atât de insistenți/ Pentru a ne limita conștiința/ Să nu fim impresionați de toți acești oameni nerezonabili/ Vânzătorii de frică abundentă/ Angoasă, până la indecență/ Să știm cum să le ținem la distanță/ Pentru sănătatea noastră mentală/ Socială și de mediu/ cu zâmbetele noastre, inteligența noastră/ Să nu devenim fără sa ne opunem/ Instrumentele nebuniei lor

sursa foto: fb.com/ainazcartoon

Publicat în etică medicală, SARS-CoV-2

Independența profesională a medicului

În România, circulă o vorba: tot românul se pricepe la fotbal și la medicină. Cum accesul publicului la meciurile de fotbal este în actuala pandemie restricționat, singurul domeniu în care românul a rămas expert este cel medical. Prompteriste, realizatori de emisiuni, ziariști, politicieni, autorități, ingineri, sociologi, literați etc. (sau cum se spunea în dramele clasice românești vodă, curteni, boieri, oșteni și oameni din popor) analizeaza și dau soluții medicale. Întotdeauna își încep discursul cu „nu sunt specialist, nu mă pricep, dar…”. Prima parte a discursului este adevărată și de necontestat – nu se pricep; problemele apar cu ceea ce urmează după acel „dar…”. Acest fapt a fost evidențiat, odată în plus, cu ocazia discuțiilor legate de activitatea doamnei doctor Flavia Groșan. Una dintre acuzațiile aduse, folosindu-se etichetări jignitoare și un limbaj grobian caracteristic inchizitorilor, a fost că a încălcat protocoalele și nu a folosit medicația autorizată și recomandată de acestea. Dacă acești detractori s-ar fi documentat, ar fi avut două surprize.

În primul rând, ar fi aflat că mecanismul de autorizare se referă strict la firmele producătoare și la cele care comercializează medicamentele și nu la prescriptorii de medicamente. Un producător de medicamente este obligat, înainte de punerea pe piață a unui medicament nou să îl supună unei proceduri lungi, complicate și costisitoare de autorizare de către o agenție guvernamentală/internațională de reglementare și control a medicamentului. Producătorul este strict limitat de elementele cuprinse în actul de autorizare. Atunci când producătorul medicamentului a primit o autorizație de introducere pe piață de la agenția guvernamentală, este permisă promovarea medicamentului pentru indicațiile specifice aprobate convenite în țara respectivă. Toate indicațiile aprobate legal sunt enumerate în prospectul sau „eticheta” (label) medicamentului. Producătorilor de medicamente nu li se permite legal să încurajeze utilizarea medicamentelor reglementate pentru orice alte indicații, care nu au fost aprobate oficial de guvernul țării, chiar dacă există dovezi științifice semnificative pentru acea indicație neaprobată sau chiar dacă agenția de reglementare din altă țară a aprobat această indicație (cu câteva excepții în Uniunea Europeană unde European Medicines Agency-EMA poate interveni în unele situații). Comercializarea și reclama produselor farmaceutice pentru utilizare în afara etichetei este interzisă.

În al doilea rând, ca multe dintre medicamentele utilizate în terapia infecţiei cu virusul SARS-CoV-2 (trecute în protocoalele oficiale) nu erau autorizate pentru această infecție. Hidroxiclorochina, ritornavir/lopinavir (KaletraR) sau umifenovir, favipiravir, remdesivir, ruxolitinibul, eculizumabul etc. nu au fost anterior testate și autorizate pentru infecția cu SARS-CoV-2 (de altfel, nici în prezent nu sunt autorizate toate și în toate ţările) (Nechifor, 2020).

Medicii, care le-au utilizat, trebuie chemați în fața Comisiei de etică a Colegiului medicilor sau a altei instanțe?

Nu, deoarece medicii nu sunt obligați să limiteze prescripțiile la medicamente autorizate și, de fapt, standardul de îngrijire pentru multe afecțiuni implică utilizări off-label, fie ca terapie de primă linie, fie ca o linie ulterioară.

Utilizarea off- label (în afara etichetei) înseamnă administrarea unui medicament pentru o indicație terapeutică neaprobată sau pentu o alta grupă de vârstă decât cea aprobată, într-o doză diferită de cea aprobată sau pe altă cale de administrare decât cea aprobată (Stafford, 2008). Pentru a înțelege această definiție trebuie să înțelegem noțiunea de indicație terapeutică. O indicație terapeutică este atunci când un medicament este prescris de un medic, care este convins că este adecvat din punct de vedere medical pentru o afecțiune dată; o indicație terapeutica aprobată este atunci când o agenție guvernamentală/internațională de reglementare a medicamentelor este de acord în mod oficial că medicamentul este adecvat din punct de vedere medical pentru starea menționată. Indicațiile pot depinde nu numai de starea medical, care este tratată, ci și de alți factori, cum ar fi doza, vârsta, greutatea, sexul pacientului și de alte afecțiuni medicale asociate.

Capacitatea de a prescrie medicamente pentru utilizări dincolo de indicațiile aprobate oficial este folosită în mod obișnuit de către medici. Utilizarea off- label este legală pentru medici în SUA, Uniunea Europeană și în România (cu excepția cazului rar în care implica riscuri reale și dovedite pentru sănătate). În SUA, Food and Drug Administration (FDA) nu are autoritatea legală de a reglementa practica prescrierii medicamentului, iar medicul poate prescrie un medicament care nu este etichetat. Contrar opiniei populare, este legal în Statele Unite și în multe alte țări a folosi droguri off-label, inclusiv substanțe controlate, cum ar fi opiacee. Această prescriere off-label se face cel mai frecvent cu medicamente generice mai vechi, care au găsit noi utilizări, dar nu au avut aplicațiile și studiile formale (și adesea costisitoare) cerute de FDA pentru aprobarea oficială a medicamentului pentru aceste noi indicații. Medicii din Marea Britanie pot prescrie medicamente off-label. Conform îndrumărilor General Medical Council medicul trebuie să fie convins că există suficiente dovezi sau are experiență în utilizarea medicamentului pentru a demonstra siguranța și eficacitatea. Aceleași reglementări le găsim în Germania, Franța, Suedia etc. De aceea utilizarea off- label este frecventă, iar, uneori, paradoxal, unii medici nici nu știu că au utilizat medicamente off-label. Beta-blocantele sunt un exemplu de prescriere (benefică) în afara etichetei. Aceste medicamente au fost aprobate inițial pentru tratamentul hipertensiunii arteriale, dar sunt recunoscute azi pe scară largă de cardiologi ca un standard de îngrijire pentru pacienții cu insuficiență cardiacă (chiar dacă multe nu au autorizare în acest scop). Multe medicamente sunt utilizate mai des off-label decât pentru indicațiile lor originale, aprobate (Miller, 2018). În pediatrie, între 29-34% dintre prescripții sunt off-label. Un studiu din 2009 a constatat că 62% dintre vizitele la cabinetul pediatric din SUA din 2001-2004 includeau prescrierea în afara etichetei, copiii mai mici având șanse mai mari de a primi prescripții off-label (Bazzano & all, 2009). American Academy of Pediatrics declara pentru medicii pediatri că „utilizarea off-label nu este nici incorectă, nici experimenală, dacă se bazează pe dovezi științifice solide, judecăți medicale sau literatura publicată” și că „dovezile, nu indicațiile etichetei, rămân standardul de aur din care ar trebui să se ghideze practicienii atunci când iau decizii terapeutice pentru pacienții lor.” (Frattarelli & all, 2014). În oncologie, frecvent, standardul de îngrijire pentru un anumit tip sau stadiu de cancer implică utilizarea off-label a unuia sau mai multor medicamente, de exemplu un medicament este autorizat pentru un tip de cancer, dar este utilizat (singur sau în asociere cu altele) și alte tipuri de cancer. La fel în psihiatrie. Avastinul este un medicament pentru tratarea cancerului, dar se folosește (off-label) – cu success – și pentru degenerarea maculară oculară. Sildenafil (Viagra) este autorizat pentru disfuncțiile erectile, dar este eficient și în hipertensiunea pulmonară. Și exemplele sunt nenumărate.

În esență, ne aflăm în fața unui concept unanim acceptat: independența profesională a medicului. Independența garantată legal și apărată (cel puțin teoretic) de organismele profesionale (cum ar fi de exemplu Colegiul Medicilor). Pentru a înțelege de ce utilizarea off-label este obișnuită și în majoritatea cazurilor adecvată, este necesar a înțelege că distincția între utilizarea aprobată de agenția de reglementare și utilizarea off-label nu este aceeași distincție ca între sigură versus nesigură, testat versus netestat, sau bun versus rău. Reglarea libertății terapiei necesită, așadar un tip de abordare în care este permis orice lucru care nu este interzis în mod explicit. Astfel, se acceptă faptul că medicamentele pot fi utilizate în moduri neetichetate atât timp cât un profesionist competent le prescrie. Nu vorbim însă de o independență absolută deoarece „prescrierea în afara etichetei poate expune pacienții la tratamente riscante și ineficiente” (Dresser & Frader, 2009).

Medicii pot prescrie medicamente dacă:

a.       Nu depășesc competența specialității lor (de exemplu, un chirurg nu poate prescrie un medicament off-label pentru o cardiopatie ischemică).

b.      Au experiență personală cu acel medicament sau au date din literatura despre acel medicament.

c.       Cunosc efectele adverse și iau măsuri pentru a le minimaliza. Un risc major al utilizării off-label este o incidenţă crescuta efectelor adverse în comparaţie cu utilizarea on-label a medicamentelor.

d.      Rezultatele terapiei off-label sunt egale sau superioare terapiei cu medicamente autorizate.

Prescrierea off label poate fi necesară și licită atunci când nu este disponibil un medicament licențiat corespunzător pentru a satisface nevoia pacientului (cazul COVID-19) sau când prescrierea face parte din cercetări aprobate. Prescrierea off-label este și o practică riscantă pentru medici deorece îi poate expune la acuzații de malpraxis și la procese lungi și obositoare. De aceea există recomandarea ca atunci când își negociază polița de asigurare de malpraxis să specifice și clauza privind prescripția off-label (Alexander, 2017).

Față de cele expuse vă invit la o analiză obiectivă a „dosarului” Flavia Groșan. Datele problemei: un medic primar pneumolog, cu o vastă expierență în specialitate tratează cu o schemă terapeutică afecțiuni respiratorii între care și pneumonii din cadrul COVID-19. Medicamentele din schema sa sunt medicamente autorizate în România pentru afecțiuni pulmonare, dar nu sunt recomandate în protocoalele oficiale. Tratează în ambulator cu succes cazuri ușoare sau medii (acute sau în convalescență). Cazurile grave sunt tratate în spital. Pacienții sunt mulțumiți și atenție, lucru destul de rar, nu depun nicio reclamație. Prin urmare, rezultă ca din punct de vedere profesional nu i se poate reproșa nimic.

În baza experienței dobândite, critică protocoalele oficiale și unele măsuri ale autorităților. De exemplu, ineficiența purtatului îndelungat al măștii. Nu neagă necesitatea oxigenoterapiei (cum continuă să mintă detractorii), dar contestă momentul introducerii și volumul acesteia pe oră etc. I se reproșează atitudinea, adică delictul de opinie. E bine de știut că protocoalele nu sunt texte biblice, nu vin de la Divinitate ca să nu poată fi contestate. Sunt elaborate de oameni și pot fi des modificate (lucru observat și în actuala pandemie).

În concluzie, construcția dosarului poate sugera o încercare de intimidare și de limitare a independenței profesionale. Este foarte bine că decizia solomonică a Colegiului Medicilor a închis repede dosarul chiar dacă compromisul realizat nu a mulțumit pe toată lumea. Din păcate și pe nedrept, corpul medical a ieșit cel mai șifonat.

P.S.1. Prezenta notiță se referă strict la aspectele etice și legale. Nu afirmă că o schemă terapeutică este bună și alta rea, deoarece dacă aș face acest lucru aș depăși competențele profesionale. Cu atât mai mult cu cât țelul meu în viață a fost de a deveni apărătorul medicilor și nu inchizitorul medicilor.

P.S.2. Pentru a fi onești până la capăt ar trebui să existe o analiză comparativă între rezultatele Flaviei Groșan și rezultatele obținute de spitale pe cazuri echivalente (ușoare și medii). E bine de știut, mai ales pentru perioada internărilor obligatorii a asimptomaticilor și a cazurilor ușoare. Ar fi o comparație interesantă.

sursa foto: mmsholdings.com

Publicat în etică medicală, SARS-CoV-2

Etica cercetării pe celule embrionare umane

Faptul că unele dintre vaccinurile anti-COVID au fost realizate printr-o tehnologie genetică, utilizând celule embrionare (de la embrioni avortați), a readus în lumina reflectoarelor un subiect dificil și controversat – etica cercetării pe celule embrionare umane. Au trecut aproape 30 de ani de la prima derivare a celulelor embrionare umane. Acel moment a marcat începutul unei fascinații științifice și publice legată de celulele stem, nu doar pentru proprietățile lor biologice, dar mai ales pentru utilizările lor medicale. Comunicarea rezultatelor cercetării (îndeosebi pe celulele stem) au animat de la început o serie de dezbateri bioetice referitoare la distrugerea embrionilor și derivarea celulelor stem până la crearea hibrizilor om-animal (Sipp & Munsie, 2018). Ipoteza optimistă era că celulele omnipotente embrionare ar putea fi cultivate și diferențiate in vitro pentru a produce linii celulare specifice, care să fie utilizate ca transplant de celule pentru a înlocui, de exemplu neuronii dopaminergici în tratamentul bolii Parkinson sau celulele pancreatice în tratamentul diabetului (Vogel, 2001). Aceasta era o strategie de cercetare și nu o simplă tehnologie de lucru cu atât mai mult cu cât nu era încă clar dacă implantarea de celule noi într-un organism pot sau nu pot modifica mecanismele de interacțiune celulară și circuitele metabolice. Prin urmare, orice utilizare a celulelor stem trebuia să facă obiectul unei analize științifice și etice adecvate (McLaren, 2001). Astăzi, rezultatele obținute din studii clinice finalizate sau în curs de finalizare indică un potențial terapeutic imens în tratamentul tulburărilor degenerative, autoimune și genetice și tot mai numeroase îngrijorări etice și de siguranță. Potențialul de diferențiere nelimitat, care poate fi utilizat în clonarea reproductivă umană, poate genera embrioni umani și himere umane modificate genetic, născând o problemă etică majoră, în timp ce diferențierea nedorită și transformarea malignă sunt probleme majore de siguranță (Volarevici & colab. 2019).

Există trei modalități de obținere a liniilor celulare embrionare: din gameți, din embrioni creați în acest scop și din embrioni preexistenți (avortați sau rămași de la fertilizarea in vitro). Dilemele etice se concentrază în special în două întrebări: de unde provin celulele embrionare și este moral acceptabil să cercetezi noi terapii pentru vindecarea bolilor prin distrugerea unui embrion uman? Dezbaterile au evidențiat trei curente majore privind cercetarea pe celule embrionare:

1. Cercetarea fără nicio restricție. Susținătorii acestei poziții aduc drept argumente principiile „libertății de cercetare”, al binefacerii și al progresului. În unele țări europene, „libertatea de cercetare” este o parte integrantă din Constituție. În alte țări, libertatea cercetării științifice nu este protejată în mod explicit, ci derivă indirect din protecția libertății individuale (de acțiune), libertatea opiniei, libertatea creației intelectuale și / sau libertatea academică. Dar această libertate nu este absolută. Cercetarea a fost și poate fi sursă de încălcare a drepturilor fundamentale ale omului. Drept urmare, se face o distincție între cercetarea teoretică sau de bază și cercetarea experimentală sau aplicată, aceasta din urmă fiind supusă în special restricțiilor (Report of the Working Group on the Protection of the Human Embryo and Fetus, Consiliul Europei, Comitetul Director de Bioetica, 2003).

Se afirmă că embrionul / blastocistul este doar un grup de celule, care poate fi utilizat pentru cercetare fără restricții. De aceea este benefic pentru progres să fie creați în scop de cercetare sau să fie utilizați cei deja existenți (morți sau vii). Să fie utilizați și nu aruncați/distruși. Se pretinde că anumite cercetări specifice – de care va beneficia sănătatea umană – nu pot fi efectuate asupra embrionilor existenți și necesită „construirea” embrionilor în afara unui proiect parental. O astfel de argumentare a fost respinsă. „Construirea” deliberată a unui embrion în scopul unui proiect de cercetare este interzisă de Convenția privind drepturile omului și biomedicină – Convenția de la Oviedo (articolul 18, alineatul 2). Obținerea deliberată a unui embrion și utilizarea embrionului pur și simplu ca mijloc pentru un scop științific specific este considerată o instrumentalizare a embrionului și în consecință inacceptabilă din punct de vedere etic. Cu toate acestea, unele țări (de exemplu Anglia) au găsit un subterfugiu cu care să eludeze prevederea. Profitând de faptul că statutul moral și juridic al embrionului este ambiguu, oscilând între persoană și lucru (Leborne, 2020), au apelat la o manipulare semantică, și anume: au introdus noțiunea de “pre- embrion”, de fapt embrionii până în ziua 14-a (Ndzengue Amoa, 2020) și au autorizat crearea de „pre-embrioni” în scopuri de cercetare.

2. Respingerea oricărei cercetări pe celule embrionare umane. Adepții acestui curent consideră că un embrion este o persoană cu același statut moral ca un adult sau un copil născut în viață. Ca o chestiune de credință religioasă și convingere morală, ei cred că „viața umană începe de la concepție” și că un embrion este o persoană. Conform acestui punct de vedere, un embrion are interese și drepturi care trebuie respectate. Din această perspectivă, luarea unui blastocist și îndepărtarea masei celulare interne pentru a obține o linie de celule stem embrionare echivalează cu crimă (Lo & Parham, 2009). Se reclamă că o interferență cu genomul implică „jocul de-a Dumnezeu” și că transferul nuclear al celulelor este imoral atât timp cât implică crearea embrionilor numai pentru a-i distruge. A permite cercetări cu celule embrionare ar conduce la neo-eugenie, la clone „proiectate” și, eventual, la o populație „nemuritoare”, care ar putea evolua și ar putea crea noi probleme morale (Mieth, 2000; Colman și Burley, 2001). Acesastă atitudine a suportat și ea critici. De exemplu, se poate admite că un embrion capătă statutul uman deplin la fecundare. Dar femeile pierd spontan un număr mare de embrioni de-a lungul vieții lor reproductive. Acești embrioni nu sunt plânși, nu li se face înmormântare și rar se fac rugăciuni pentru ei. Dacă sunt morți de cauze naturale și nu urmare a unui avort provocat, de ce nu pot fi utilizați în cercetare în limite reglementate? Apoi, transferul nuclear nu implică fertilizarea / fecundarea și face dovada că orice celulă somatică al cărui nucleu este introdus într-un ovocit are potențialul de a da naștere unei ființe umane complete. Acest embrion se bucură sau nu de protecție? (Lachmann,2009).

3. Acceptarea cercetării cu stabilirea de restricții prin norme etice și legale. Este un curent echilibrat. Se consideră că un embrion timpuriu merită un respect special ca potențial om, dar că este acceptabil să fie folosit pentru anumite tipuri de cercetare, cu condiția să existe o justificare științifică bună, o supraveghere atentă și consimțământul informat al femeii /cuplului (pentru donarea embrionuluisau) a donatorilor de gameți. Justificarea – embrionul devine propriu-zis o persoană în sens moral doar într-un stadiu ulterior de dezvoltare. Astfel, se acceptă cercetarile folosind embrioni criogenizați, care rămân după ce o femeie sau un cuplu au finalizat tratamentul pentru infertilitate, și pe care au decis să nu-i dea altui cuplu, sau proveniți din avorturi. În 2001, președintele Bush, care avea opinii conservatoare și pro-life, ca răspuns la un apel a 40 de laureați ai Premiului Nobel, a permis finanțarea federală pentru cercetarea celulelor stem, utilizând linii de celule embrionare deja existente și interzicând finanțarea pentru derivarea sau utilizarea de linii de celule embrionare suplimentare. Motivația președintelui Bush pentru această politică a fost că embrionii fuseseră deja distruși. Inițial, s-a anunțat că peste 60 de linii ar fi acceptabile pentru finanțare, iar din ianuarie 2009, 22 de linii celulare au fost eligibile (Lo & Parham, 2009). Sub președintele Obama, au fost autorizate noi linii din embrioni congelați donați pentru cercetare, dar de la început și până astăzi nu a fost permisă finanțarea federală pentru crearea embrionilor în mod expres pentru cercetare sau pentru derivarea liniilor de celule stem folosind transferul nuclear de celule somatice. Acestă abordare a devenit standard în majoritatea statelor lumii. Astfel: a. Nu este permisă crearea de embrioni umani destinați cercetării (excepție Marea Britanie, Belgia). b. Cercetătorii trebuie să asigure și să facă public proveniența etică a biomaterialelor umane utilizate, ceea ce impune consimțământul informat al donatorilor cu privire la utilizarea propusă și refolosirea materialelor. Există și legislații mai restrictive. De exemplu, Legea germană privind celulele stem, din 1 iulie 2002, interzice, în general, atât importul, cât și producerea și utilizarea celulelor stem embrionare umane. c. Studiile trebuiesc supravegheate /monitorizate de comitete de bioetică independente. d. Cercetarea se poate efectua pe embrioni de o anumită vârstă. Regula „primelor 14 zile” (cercetarea embrionilor umani să fie limitată la primele două săptămâni după fertilizare) este conținută în legile a cel puțin 12 țări și în ghidurile emise de Societatea Internațională pentru Cercetarea Celulelor Stem (ISSCR), deși este tot mai contestată, dorindu-se mărirea perioadei (editorial Nature Cell Biology, 2017). În pofida acestor presiuni, ISSCR a anunțat (în 19 ianuarie 2020) că, în viitoarele ghiduri, regula primelor 14 zile este menținută. e. Clonarea și crearea de hibrizi om-animal este prohibită.

În concluzie, dezbaterea actuală și deciziile privind celulele embrionare arată cât de dificil este să găsești un echilibru satisfăcător între dorința de progres a cercetării în medicină și dorința de a menține o abordare etică. Cercetătorii, organismele de reglementare, finanțatorii, factorii de decizie politică, cetățenii trebuie să lucreze împreună pentru a se asigura că progresul nu este împiedicat, dar mai ales că sunt luate în considerare aspectele etice.

P.S.1. Din documentele depuse la FDA de firmele producătoare de vaccin (realizat cu utilizarea celulelor embrionare) rezultă că au fost respectate toate normele etice. Problema etică este legată de autorizarea condiționată și este a FDA-ului și politicului.

P.S.2. Înțeleg că participăm din nou la loteria carantinării (locale), deoarece a venit un nou val de COVID peste noi. Ce nu înțeleg este cum carantina omoară virusul, de ce crește numărul de infectați deși un milion de români s-au vaccinat și pe ce probe științifice s-a stabilit ștacheta la 3%o teste pozitive (teste care au indice de eroare crescut). Oricum anunț de pe acum că de Sfintele Sărbători ale Învierii Domnului nostru Iisus Hristos voi merge la Biserică să iau Lumină, sfidând virusul (care atacă mai abitir după ora 22:00) și plătind amendă (dacă mă prinde poliția, jandarmeria sau gărzile patriotice ale martorilor apocalipsei COVID).

sursă foto: squarespace-cdn.com

Publicat în educație, etică medicală, SARS-CoV-2

Comunitatea științifică și decidenții politici

În decursul timpului, în probleme controversate științific, (actuala pandemie COVID-19 face parte dintre acestea), politicenii declară că deciziile sunt luate de către specialiști, iar consilierii științifici afirmă că ei emit doar opinii, dar decizia este exclusiv a factorilor politici. Care este adevărul? Adevărul este că, în realitate, există o interdependență între politiceni și anumiți oameni de știință.

Politicenii apelează la opinii științifice, deoarece caută informații pentru a-și orienta deciziile și solicită oamenilor de știință să acționeze ca intermediari, dar, în același timp, doresc să utilizeze opiniile consilierilor științifici ca instrumente de influență a opiniei publice în favoarea pozițiilor politice preferate. Nu este o surpriză faptul că factorii de decizie politică își pot împinge agendele politice înainte cu ajutorul unor oameni de știință chiar dacă aceasta înseamnă sacrificarea unor adevăruri sau tradiții culturale și religioase. În majoritatea cazurilor, factorii de decizie politică vor să fie informați, dar sunt gata să folosească numai acele opinii, care coincid cu ideologia și politica preferată. Prin urmare, apelează doar la comunitatea științifică care-i împărtășește agenda ideologică, dar resping consilierii neutri (Mandel & Tetlock, 2018).

Pe de altă parte, comunitatea științifică își prezintă membrii ca întreprinzători pasionați, neutri, onești, dedicați avansării cunoașterii și demarcării clare a locului unde se termină faptele și încep speculațiile (Gieryn, 1999). Știința este descrisă mai presus de lupta politică, iar oamenii de știință sunt căutători de adevăr și progres, care știu să-și separe judecățile de fapt de judecățile lor de valoare. În realitate, lucrurile nu stau chiar așa. Există situații când oamenii de știință sunt prinși cu date fabricate. Reacția comunității științifice sugerează că abaterea flagrantă este rară, operă a câtorva „mere putrede”; „uscături”; „personaje defecte”, care nu au interiorizat codul de conduită profesional al oamenilor de știință însă dovezile sugerează contrariul. Daniele Fanelli se întreba: Câți oameni de știință fabrică și falsifică cercetarea? Într-o primă meta-analiză a cercetărilor sociologice cu acest subiect, ajunge la concluzii îngrijorătoare: cel puțin 16% dintre cercetători au denaturat cunoștințele științifice prin  fabricarea, falsificarea, „prepararea” datelor (Fanelli, 2009). Despre comportamentul științific necorespunzător și practici metodologice eronate au scris mulți autori (Ioannidis, 2005; Simmons și colab., 2011). Se estimează că numarul lor ajunge la peste 30% (Maxwel , 2018). Și nu a fost luat în calcul fenomenul cargo cult science – termen introdus de laureatul premiului Nobel, fascinantul Richard Feynman, în timpul discursului din 1974 (la Institutul de Tehnologie din California), publicat ca un capitol final al cărții sale You’re probably kidding, Mr. Feynman!. El definește o formă de pseudostiință în care se oferă o ipoteză – imaginată după un anumit fenomen observat, iar aparițiile ulterioare ale fenomenului sunt considerate a fi dovada care transformă ipoteza în teză. Spre deosebire de metoda științifică, nu există niciun efort pentru a dovedi sau infirma ipoteza. Un exemplu este cultul măștilor în pandemia COVID19. Deși nu există studii concludente privind eficiența acestora (în actuala pandemie), faptul că au fost, probabil, eficiente în alte situații, au determinat impunerea obligativității purtării măștii în medii închise și deschise. În România, decidenții politici și sanitari afirmă (fără probe) că și măștile neconforme sunt eficiente. Feynman a avertizat cercetătorii că, pentru a evita să devină membri ai acestui cult, trebuie să evite să se păcălească pe ei înșiși, să fie dispuși să se îndoiască de propriile teorii și de propriile rezultate și să investigheze eventualele defecte ale unei teorii sau ale unui experiment. El menționează și alte tipuri de necinste, cum ar fi promovarea în mod fals a unei cercetări numai pentru a obține finanțarea. Câțiva ani mai târziu, exasperat de ce se întâmplă în cercetarea științifică Feynman declara „Cred că trăim într-o epocă neștiințifică în care aproape toate bătăliile de comunicare – cuvintele de la televiziune, din cărți și așa mai departe – sunt profund neștiințifice. Ca rezultat, există o cantitate considerabilă de tiranie intelectuală în numele științei…”.

Afirmațiile potrivit cărora toți oamenii de știință sunt obiectivi și neutri sunt vorbe goale. Nimeni nu poate fi 100% obiectiv și neutru. Oamenii de știință de astăzi au fost elevi, studenți, care au făcut alegeri de carieră printr-o serie de opțiuni fezabile, având în vedere interesele, aptitudinile și oportunitățile lor. Ca în orice profesie, membrii învață rapid structurile de stimulare ale profesiei și iau măsuri pentru a-și promova interesele materiale, reputaționale și chiar ideologice în cadrul regulilor de bază. Prin urmare, oamenii de știință sunt pregătiți să angajeze un repertoriu de tactici de avansare, inclusiv exploatarea lacunelor din profesia lor, care le permit să-și realizeze multiplele interese personale (Mandel & Tetlock, 2018). Nu mai vorbim de influența marilor corporații cu interese politico-financiare, care au ajuns în prezent să fie principalii finanțatori ai cercetării științifice.

Este imposibil să se obțină o imagine exactă a comportamentului oamenilor de știință fără a cerceta mentalitățile din știință, dar mai ales mentalitatea „teologică”. Se presupune că știința este antiteza dogmei. Cu toate acestea, comunitatea științifică este dogmatică și, printre altele, îi învață pe oamenii de știință să creadă că sunt angajați într-o activitate neutră din punct de vedere moral. Se afirmă că știința este infailibilă și singura cale a cunoașterii. Poate că una dintre cele mai importante afirmații dogmatice din „teologia seculară” a științei este dihotomia fapte – valoari morale. Majoritatea oamenilor de știință continuă să apere dogme, iar criticile și afirmațiile privind  necesitatea conștiinței și a responsabilității sunt respinse cu vehemență. Mulți oameni de știință recunosc că ar discrimina colegii, care nu împărtășesc opiniile lor științifice sau politice (Inbar & Lammers, 2012; Duarte și colab., 2015). Fapt dovedit și de modul în care au fost tratați în actuala pandemie cei care au contestat „știința oficială dogmatică” și așa-zisul „consens științific” între care Luc Montagnier (Premiul Nobel pentru Medicină – 2008) sau Sucharit Bhakdi (unul dintrecei mai citați oameni de știință germani în literatura științifică mondială). În calitate de consilieri, oamenii de știință își mențin obiectivele ideologice și subiectivismele personale mai ales atunci când factorii de decizie politică necesită și caută argumente actuale și relevante pentru a-și impune agenda politică. Astfel de oportunități pot oferi consilierilor beneficii economice extrinseci și intrinseci, cum ar fi onorariile și statutul de consultanță profitabilă. Dacă contextul de consiliere se potrivește bine cu angajamentele ideologice ale consilierului, oportunitățile de a influența punctele de vedere ale deținătorilor de putere cu privire la subiecte de importanță valorică este cu atat mai mare. În mod surprinzător, în astfel de bătălii, valorile personale ale oamenilor de știință câștigă adesea, determinându-i să adopte practici interpretative discutabile, care să favorizeze angajamentele lor ideologice (Jussim et al., 2016). Dezbaterile despre așa-zisa „încălzire globală”, în care cercetările au fost orientate doar pentru a susține această ipoteză, iar studiile, care contraziceau această afirmație, au fost cenzurate și eliminate, pot fi un bun exemplu a interacțiunii și complicității între comunitatea științifică „oficială” și factorii de decizie politică.

În concluzie, exisă în zilele noastre o interdependență organica și funcțională între comunitatea științifică și lumea politico-financiară, care conține germenii unei dictaturi politico-științifice. Știința este tot mai ideologizată și dogmatică. De aceea trebuie să fim realiști și vigilenți, să nu ne lăsăm manipulați și să încercăm să eradicăm narațiunea oamenilor de știință potrivit căreia ei sunt simpli căutători neutri de adevăr. Știința nu este singura cale a cunoașterii și nu trebuie să devină o religie în slujba intereselor politice.

P.S.1. Există specia acelor „consultanți științifici”, care își crează imaginea prin politica de marketing și nu prin opera științifică. De exemplu, în actuala pandemie, dacă consultați Google Academic cu privire la „reputatul”; „cunoscutul”; „marele specialist” etc. care ne dau sfaturi sau ne amenință la televizor sau cu privire la membrii diferitelor comitete și comiții care gestionează criza medicală și politică în România s-ar putea să aveți mari surprize și să observați că împăratul este gol.

P.S.2 .Pentru a confirma cele susținute mai sus, aflăm de pe Știri pe surse că Domnul Ministru Vlad Voiculescu (cel cu studii universitare îndelungate și contestate de unii) a numit / va numi la conducerea INSP un medic generalist, asistent de cercetare la Facultatea de Ştiinţe Politice, Administrative şi ale Comunicării de la UBB, o persoană fără studii în Sănătate Publică. Tel maitre, tel valet sau pe românește „cum e turcul și pistolul”.

sursă foto: politicalscienceview.com

Publicat în drepturile omului, etică medicală, SARS-CoV-2

Criza sănătății publice (IV)

Criza sănătății publice este nu numai o criză de implementare a principiilor, dar și una privind alocarea resurselor.

Principiile valabile în sănătate sunt prevenirea, precauția și protecția colectivității.

Prevenirea se obține atunci când riscurile sunt bine definite și pot fi reduse sau eliminate prin metode dovedite a fi eficiente și durabile. Sănătatea publică se implică în mod tradițional în prevenirea primară, care vizează evitarea bolilor. Prevenirea devine secundară și terțiară, atunci când se ia în calcul diagnosticul și terapia. Medicalizarea prevenirii duce la explorări periodice și ample de diagnostic în căutarea unor trăsături predispozante ale tulburărilor incipiente, recurgând adesea la medicația profilactică de rutină a celor sănătoși. Diagnosticul rafinat și biologia moleculară pot merge până la a face ca latența și predispozițiile să relativeze ideea de boală. În același timp, limitele a ceea ce înseamnă sănătate sunt extinse prin dezvoltarea unor intervenții selective și îmbunătățite într-o căutare de excelență și performanță dincolo de normalitate. Unii autori sugerează că alături de prevenirea efectelor iatrogene, reabilitarea și restabilirea funcției ar trebui să fie scopul prevenirii cuaternare (Starfield și colab., 2008). Cu alte cuvinte, acțiunile preventive sunt menite să evite riscurile și amenințările la adresa sănătății populațiilor. Astfel de acțiuni trebuie să fie eficiente, să evite interferențele nejustificate și inutile cu viața privată a cetățenilor. Aspectele etice impun ca acțiunile preventive să fie disponibile fără discriminare pentru toți cei care au nevoie de ele.

Precauția este o regulă în luarea deciziilor, și anume: atunci când nu există certitudini științifice cu privire la consecințele potențiale ale situațiilor și proceselor riscante (Kriebel & Tickner, 2001). Esența „principiului precauției” este că o acțiune nu ar trebui  desfășurată atunci când există incertitudine științifică cu privire la impactul său potențial” (Goldstein, 2001). Politicenii, industriașii și unii oameni de știință au respins o astfel de abordare, deoarece, spun ei, ar inhiba progresul științific și ar descuraja inovațiile tehnice (Harris, 2007). Precauția înseamnă astăzi negocierea riscurilor și beneficiilor între susținătorii unei activități (care este suspectată de a fi dăunătoare) și societatea civilă (care solicită măsuri de reglementare menite să evite posibilele efecte negative). Precauția s-a dovedit a fi însă un instrument slab, incapabil să reducă introducerea culturilor și alimentelor modificate genetic, a practicilor care poluează mediul și epuizează resursele naturale sau a punerii pe piață a unor vaccinuri realizate prin tehnici de biologie moleculară insuficient analizate.

Pentru a aplica principiul precauției cu o forță suficientă pentru a se opune unor interese particulare și a unei influențe subtile sunt necesare mecanisme de control capabile să colecteze și să evalueze date, să avanseze un proces decizional bazat pe toate informațiile disponibile în cele din urmă și să recunoască problemele sociale majore implicate (Callon, Lascoumes & Barthe, 2001). Măsurile de precauție excesive pot înăbuși progresul, la fel cum respingerea pripită a măsurilor de precauție poate precipita dezastrul.

Protecția cetățenilor. Există un acord unanim (chiar și cele mai minimaliste state) că trebuie să păstreze o politică solidă de protecție a cetățenii săi și a teritoriului național (Hobbes, 1978; Nozick, 1974). Statul este responsabil de apărarea populației împotriva amenințărilor masive – epidemii, lipsa bunurilor esențiale, poluarea, dezastrele de mediu. Protecția este necesară mai ales pentru cei care nu pot obține bunurile de bază necesare pentru a supraviețui și a-și dezvolta capacitățile. Cei care dețin puterea au obligația morală de a-i proteja pe cei slabi, săraci, deteriorați și vulnerabili, în măsura în care nu se pot descurca singuri (O’Neill, 1998). Istoria arată însă că sănătatea publică nu a reușit adesea să transforme acest limbaj al drepturilor în realitate. În sănătatea publică, protecția socială a fost frecvent înțeleasă numai ca un mod de acoperire a nevoilor de asistență medicală, care ar trebui să fie furnizate insolvabililor, marginalizați și altfel incapabili să acceseze bunuri și servicii esențiale când, de fapt, și populațiile trebuie protejate prin reducerea efectelor negative ale factorilor determinanți sociali și economici care cauzează inechități și divizează societatea în săraci / bogați.

Alocarea de resurse. Există o dilemă în acest domeniu: alocarea resurselor pentru eforturile de sănătate publică sau pentru terapia medicală. Dilemă, care cu excepții rare, a fost rezolvată în mod constant în favoarea îngrijirii medicale. De exemplu, în 2016, deși toate țările clamau importanța prevenției, la nivelul Uniunii Europene pentru astfel de activități s-au alocat în medie 2% din bugetul sănătății (în România 1%). Multe națiuni permit sănătății publice insuficient finanțate să coexiste cu servicii medicale costisitoare și sofisticate. Se postulează că beneficiarii îngrijirilor medicale pot fi identificați, în timp ce intervențiile publice sunt statistice și neidentificabile. Se afirma că intervențiile curative prezintă beneficii imediate sau pe termen scurt, în timp ce măsurile publice de prevenire sunt eficiente, dacă este cazul, în viitorul îndepărtat. În ciuda numeroaselor sale critici, această abordare este susținută de faptul că un număr mare de ființe au o nevoie de servicii medicale, care nu pot fi ocolite în favoarea viitorului nedeterminat.

Schimbările majore în structura socială și distribuția resurselor sunt provocări formidabile, în funcție de puterea și vointa guvernamentală de a căuta dreptate socială și echitate în domeniul sănătății.

Dreptatea socială, echitatea (națională și internațională) în materie de sănătate includ recunoașterea și îndeplinirea obligațiilor față de toți cetățenii. Aceasta deoarece sunt binecunoscuți determinanții socioeconomici ai nedreptății și inechităților în sănătate. Responsabilități, care decurg nu numai din procesele politice istorice, ci și din prezente strategii economice precum concentrarea puterii financiare, practicile monopoliste ale companiilor farmaceutice și ale producătorilor de alimente transgenice politici importante în poluarea și exploatarea resurselor naturale. Impactul acestor determinanți și a politicilor macroeconomice s-a dovedit a avea o influență nefastă asupra stării de sănătate a populației, creând inegalități, care merg mână în mână cu disparitățile sociale și economice în creștere. Bogăția și sănătatea se dezvoltă împreună, la fel și bolile și sărăcia. Deși rămâne controversat, dacă sănătatea precară este o cauză majoră a sărăciei sau, dimpotrivă, lipsa bunurilor esențiale duce la îngrijirea medicală și la prevenirea precară a bolilor, este evident că apare un cerc vicios între sărăcie, boli endemice, lipsa resurselor pentru programe de îngrijire medicală și sănătate publică. OMS susține că „inegalitățile în materie de sănătate se consideră inechități atunci când sunt evitabile, inutile și neloiale”. O astfel de declarație nu a fost însă însoțită de strategii eficiente pentru reducerea inechităților și îmbunătățirea nivelurilor de asistență medicală și sănătate publică. Dimpotrivă: a introdus conceptul de raționalizare. Pe baza acestui concept, instituțiile internaționale (FMI, Banca Mondială) au condiționat acordarea ajutoarelor de reducerea numărului de paturi în spitalele publice, de privatizarea în sănătate, de externalizarea unor servicii și de transferul unor activități în ambulatoriu și medicină de familie fără să se intereseze dacă ultimile două pot face față acestor sarcini și fără un sprijin financiar consistent pentru a fi capabile să răspundă la noile provocari. În medicina primară, (medicina de familie ), în țările dezvoltate, a existat în ultimii 20 de ani, un fenomen de „deșertificare” a regiunilor rurale (lipsa medicilor de familie). Această lipsă a fost acoperita prin „importul de medici” fără nicio compesație. Instruiți într-o țară mai săracă, asistenții medicali și medicii au fost tentați să ocupe locuri de muncă în țările dezvoltate, bine plătite, lăsând populația de acasă fără personal și incapabilă să primeasca servicii medicale de bază (Dwyer, 2007; Daniels, 2008; Astarastoae et all, 2010, 2014).

Pandemia COVID-19 a evidențiat eșecul acestei politici de raționalizare, deoarece, din cauza reducerii numărului de pături de spitale, statele s-au trezit în imposibilitatea de a trata toate cazurile grave.

În concluzie, criza sănătății publice este evidentă și este accentuată de abandonarea principiilor bioetice și încercarea de a fundamenta o etică colectivistă și pragmatică lipsită de umanism.

P.S.: Circulă în mediul virtual tot felul de materiale care îmi sunt atribuite. Atrag atenția că sunt falsuri. Materialele, care îmi aparțin, sunt doar cele publicate în reviste științifice, pe blog, pe facebook sau cuprinse în interviuri. Pentru ultima oară precizez: sunt pro-vaccinare, dar împotriva vaccinării obligatorie. Pro-vaccinare pentru boli grave (poliomelita, difterie etc) și cu vaccinuri care au trecut prin toate cele 3 faze de testare. Susțin autonomia persoanei, consimțământul și informarea corectă a acesteia. Mă opun discriminării și stigmatizării pe bază de vaccin.

sursa foto: deepai.org

Publicat în drepturile omului, etică medicală, SARS-CoV-2

Criza sănătății publice (II)

Criza sănătății publice s-a manifestat mai ales în modul în care s-a gestionat pandemia COVID-19.

Încă de la publicare, în 1958, cartea lui George RosenA History of Public Health” (Istoria sănătății publice) a fost considerată drept o contribuție esențială în domeniu și a devenit un punct de referință. Rosen, scriind în anii 1950, avea o viziune optimistă și considera că bolile infecțioase vor fi în curând învinse. De altfel, toți experții în sănătate publică clamau la acea vreme că „secolul XX va fi secolul sfârșitului pandemiilor”. Din păcate, realitatea este cu totul alta. În ultimii 20 de ani, am fost martori la patru pandemii, iar bolile infecțioase rămân în continuare o amenințare gravă. Globalizarea, rezistența la antibiotice, apariția de noi agenți patogeni și reapariția celor vechi au arătat incapacitatea științei și, în special, a sănătății publice de a răspunde la noile provocări.

Epidemiile fac parte din istoria omenirii și dintotdeauna au înfricoșat populația. Au fost considerate pedepse ale Divinității pentru păcatele omenirii. Mitologia egipteană are și o zeiță a ciumei – Sekhmet – o zeiță luptătoare descrisă ca având trăsături de leu (cel mai crud prădător cunoscut de către egipteni), care cu respirația ei a creat deșertul și care era ușor de stârnit, dar greu de calmat.

Hippocrate a fost cel care a început să clasifice bolile în acute, cronice, endemice și epidemice. Scrierile hipocratice arată o conștientizare clară că bolile nu afectează doar corpul uman individual, ci pot să atingă comunități (endemic) sau să lovească brusc populații întregi (epidemii). Corpusul Hipocratic conține capitole precum Despre aere, ape și locuri; Instrumente de reducere; Despre boala sacră; Epidemii. Bolile, care produc epidemii, sunt descrise în mod dramatic, în majoritatea lor urmând un curs spre moarte. Hipocraticii au clasificat bolile în nevindecabile și de moarte – kat’anánken și în susceptibile de a fi gestionate medical – katà tykhen și au plasat bolile, care determină epidemii, în prima categorie.

Hippocrate sugera că epidemiile se datorează unor factori externi. Peste secole, ideea este reluată de Thomas Sydenham (1624 – 1689). În lucrarea Methodus curandi febres (1666) și în Epistolae responsoriae (1680), el vorbește despre o „constituție epidemică” atmosferică, la a cărei origine erau emanații de pe pământ, miasmele. Teoria atmosferică – miasmatică a supraviețuit până în secolul al XIX-lea, completată de ideea unor particule auto-propagabile și transmisibile, pe care Fracastoro, în secolul al XVI-lea, le-a considerat a fi o sămânță sau seminaria și care au fost demonstrate în cele din urmă de Pasteur și Koch ca fiind microbi. Această scurtă relatare ilustrează, de fapt, interconectarea problemelor de sănătate publică cu evoluția cunoașterii.

Cum a progresat sănătatea publică?

În A Journal of the Plague Year (Jurnal din anul ciumei) publicat în martie 1722, Daniel Defoe relatează experiențele unui om în anul 1665, an în care Marea Ciumă (ciuma bubonică) a lovit orașul Londra. Sunt descrise și măsurile luate de autorități: oficiali care dictează măsuri stricte de profilaxie defensivă (în timp ce observă cu neputință cursul evenimentelor), izolare drastică (dacă boala era suspectată la un individ, întreaga gospodărie era închisă, încarcerându-i pe toți locuitorii săi, inclusiv pe cei care nu erau încă afectați), case sigilate, fuga din oraș și izolarea la țară (măsură profilactică, rezervată în cea mai mare măsură celor bogați), purtatul măștii (de către medici și ciocli) etc. Măsurile nu au avut un efect notabil și ciuma a evoluat după voința ei.

Tabloul vi se pare cunoscut? Da, e vorba de aceleași măsuri pe care le recomandă și astazi (la peste trei secole) autoritățile și experții în sănătate publică. Și, la fel ca atunci, virusul SARS-CoV-2 circulă fără să se sinchisească de apelurile propagandei oficiale. De fapt, e vorba mai degrabă de o profilaxie defensivă decât de o prevenție, ceea ce dovedește că sănătate publică s-a limitat doar la stabilirea barierelor pentru izolarea bolnavilor și, astfel, consideră că îi protejează pe cei sănătoși. Paradoxul constă în faptul că sănătatea publică, deși afirmă că există factori determinanți ai stării de sănătate (implicit de boală), a rămas blocată în teoria monocauzală a bolii (microb sau virus). Abordarea monocauzală a bolilor este inadecvată, deoarece a devenit evident faptul că sunt implicați mulți factori socioeconomici și de mediu. S-a crezut inițial că multicauzalitatea este structurată într-o secvență ordonată cauză-efect, dar, pe măsură ce a fost recunoscută relația complexă și aleatorie a factorilor menționați, oamenii de știință au fost forțați să-și modifice limbajul riguros cauză-efect și să apeleze la estimări statistice ale probabilității. Factorii de mediu naturali și sociali au devenit recunoscuți ca fiind puternic patogeni. Complexitatea subdeterminării și a incertitudinii a lipsit medicina de sugestii precise și convingătoare pentru prevenirea bolilor și promovarea unor măsuri robuste de asistență medicală, refuzând astfel sănătății publice justificarea etică pentru recrutarea resurselor și transformarea cunoștințelor incerte în intervenții eficente. Riscul este probabilitatea de a suferi un efect negativ sau dăunător. Factorii de risc socio-economici și de mediu sunt însă externi indivizilor și rezistenți la modificări, așa cum se sugerează prin numirea lor mai degrabă determinanți decât condițonali. Sănătatea publică este frustrant de neajutorată în a evalua riscurile, dincolo de confirmarea faptului că săracii sunt deosebit de vulnerabili la boli și sunt mai puțin capabili să-și îngrijească sănătatea. Prin urmare, aprecierea gravității unei pandemii trebuie făcută prin aprecierea tuturor riscurilor, nu numai a celor medicali.

Singura măsură preventivă propusă de sănătatea publică a fost imunizarea.

Imunizarea este o intervenție tipică de sănătate publică și constă în special în programe de vaccinare a indivizilor. Dar și aici au apărut probleme. Pare curios, deoarece boli grave (poliomelita, difteria) au fost diminuate prin această metodă. Fenomenul anti-vax are însă explicația mai ales în comportamentul autoritar și mărginit, caracteristic sănătății publice, dar mai ales experților aroganți. Un program de vaccinare poate avea succes doar dacă se bucură de încrederea populației. Încrederea se dobândește prin transparență, informare corectă – nu propagandă și bună organizare a sistemului de vaccinare. Vaccinarea (mai ales producerea vaccinului) are reguli tehnice și etice riguroase. De dragul retoricii, de tip „salvarea de vieți”; „siguranța populației”; „urgența intervenției” etc. ele nu pot fi eludate. În ultimul timp, reticența la vaccinare a crescut deoarece: a. s-a pierdut încrederea în onestitatea medicinei, în general, și a sănătății publice, în particular; b. mulți nu mai cred în beneficiile așteptate sau se tem de consecințele dăunătoare; c. neîncrederea în firmele producatoare – se afirmă că în goana după profit acestea renunță deseori la standardele etice.

Există și o neîncredere în informațiile oficiale – uneori justificată. De exemplu, cum poți să afirmi la un vaccin cu autorizare condiționată (faza 3 de studiu) și creat prin tehnologie nouă, genetică că nu apar reacții adverse pe termen mediu sau lung când însăși firma producătoare declară că efectele nu au fost studiate? Sau că reacțiile imediate nu sunt grave când abia a început evaluarea? Astfel de predicții de tip Nostradamus erodează încrederea publicului. La întrebări justificate și raționale, oficialii și expertii răspund în forță, impunând cenzura și obligativitatea măsurilor prin acte normative. De aici percepția unei dictaturi politico-sanitare și identificarea sănătății publice cu o Poliție Sanitară și nu cu o disciplină științifică. Acesta este un rezultat așteptat atunci când încerci să controlezi o epidemie cu dosare penale și amenzi. Punerea în aplicare a măsurilor de sănătate publică considerate esențiale prin impuneri și sancțiuni, constrâng autonomia individuală până la un punct în care mulți cetățeni s-ar putea să nu mai suporte și să reacționeze.

(va urma)

P.S.1: Există toate premizele ca pandemia să fie învinsă în România: doi adolescenți au fost amendați deoarece se sărutau în parc, bineînțeles, scoțându-și masca. Mai bine fumau, pentru că atunci puteau să scoata masca fără să fie sancționați. Bine că nu li s-a făcut dosar penal.

P.S.2: În cadrul festivalului Cântarea vaccinarii, a apărut o mică problemă – lipsa dozelor de vaccin comandate. Propun o soluție: să se vaccineze 12 persoane în loc de 5/6 dintr-o fiolă ca să ajungă la toata lumea.

sursa foto: economictimes.indiatimes.com

Publicat în drepturile omului, etică medicală, SARS-CoV-2

Criza sănătății publice (I)

Panica pandemică din 2020 a fost declanșată de incertitudini majore cu privire la potențialul de răspândire al virusului SARS-CoV-2 și de gravitate a infecției. COVID-19 a dezvăluit incapacitatea OMS și a autorităților din majoritatea țărilor de a gestiona criza, dar și faptul că sistemele de sănătate nu au fost pregătite pentru a rezolva probleme de sănătate publică. Aceste realități au condus la introducerea unor măsuri masive și excesive de precauție, care epuizează resursele din sănătate, dirijându-le într-un singur sens, stigmatizează o serie de cetățeni, discriminează bolnavii cu alte afecțiuni (mai ales cronice), extind criza medicală în domeniile economic, social, educațional, cultural, religios și aduc profituri imense pentru companiile farmaceutice (inclusiv cele producătoare de vaccinuri). Produsele farmaceutice introduse pe piață în grabă, cu o autorizare condiționată (deoarece nu au respectat etapele de cercetare), având ca justificare măsurile de precauție față de virus și interesul comunității, pot însă cauza pe termen lung vătămări grave, în pofida faptului că se dau asigurări că sunt sigure și eficiente. Ne amintim că și în alte situații au existat astfel de asigurări și consecințele au fost dezastroase – afacerea cu thalidomida fiind unul dintre cele mai dramatice cazuri: aproximativ 25000 de copii născuți cu membre atrofice sau absente (focomelie) din cauza acestui medicament anti-anxietate prescris femeilor însărcinate.

Pandemia a evidențiat și o criză reală a unei discipline: sănătatea publică. Măsurile au fost propuse și de experți în sănătate publică și s-a dovedit că aceștia nu au fost capabili să aibă o viziune de ansamblu asupra fenomenului și nici să evalueze riscurile și consecințele pentru alte domenii decât cel medical. Putem spune că ne aflăm deci în fața unei „crize de creștere” a unei științe relativ noi.

Deși preocupări au existat încă din antichitate, sănătatea publică (așa cum o cunoaștem noi astăzi) s-a definit relatv recent (în secolele XIX-XX).

Dintre mai multe definiții am ales o definiție tradiționalăStiința și arta prevenirii bolilor, prelungirea vieții și promovarea sănătății fizice prin eforturi organizate ale comunității” (Winslow, 1920), apoi o definiție concentratăSănătatea publică este ceea ce noi, ca societate, facem colectiv pentru a asigura condițiile pentru ca oamenii să fie sănătoși” (Gostin, 2002) și, în fine, definiția O.M.Sștiința care studiază problemele de sănătate ale unei populații, starea de sănătate a colectivității, serviciile de igiena mediului, serviciile generale sanitare și administrarea serviciilor de îngrijiri medicale”.

Din aceste definiții putem deduce domeniul (starea de sănătate a populației, corelată cu factorii care o influențează), scopul ambițios (de a reduce la nivel populațional disconfortul, boala, invaliditatea și handicapul, decesul prematur și a propune programe în acest sens) și obiectul de studiu – grupurile umane. Dar tot aici ni se dezvăluie și rădăcinile actualei crize:

  1. Identitate confuză (și alte discipline – igena, epidemiologia, medicina școlară etc. au același domeniu de interes). Acest fapt a stat la baza unor propuneri de schimbare a numelui în sănătate socială, comunitară, colectivă, populațională sau chiar globală.
  2. Definirea vagă a unor termeni. De exemplu, grupurile umane sunt suma indivizilor sau a interacțiunii între ei? „Public” se referă la un grup, o asociație, o comunitate, la componenții unei națiuni, la populația regională sau chiar la nivel mondial?
  3. Absența demersului bioetic. Deși sănătatea publică insistă asupra determinanților individuali, sociali și de mediu ai stării de sănătate, preferă să ignore aspectele etice (cu excepția evenimentelor academice sporadice, dar în care se preocupă în mod special de etica profesională a specialiștilor și oficialilor din domeniul). Mai mult, se delimitează de etica hipocratică și își dezvoltă o etică proprie, colectivistă. Aceasta și datorită faptului că domeniul este populat și de specialiști, care nu au pregătire medicală și pentru care etica medicală este în unele privințe de neînțeles. Deliberarea bioetică cu privire la activitățile de sănătate publică ar trebui însă să fie fidelă obiectivelor sale auto-stabilite, să abordeaze nevoile și dorințele tuturor celor implicați. În realitate, lucrurile nu stau așa. Putem deci să ne raliem la afirmația „sănătatea publică nu poate dezvolta o etică până când nu a obținut claritate despre propria sa identitate; expertiza tehnică și metodologia nu sunt înlocuitori ai coerenței conceptuale.” (Mann, 1997).

Politicile de sănătate publică și programele de asistență medicală sunt (teoretic) construite în principal pe valori și pe patru linii strategice: responsabilitate, prevenire, precauție și protecție. Dar fiecare abordare poate fi inspirată dintr-o perspectivă diferită. De aceea există un interes și o nevoie tot mai mare de a studia justificările etice și posibilele limitări ale politicilor, care au un impact considerabil asupra bunăstării comunităților și a vieții membrilor săi, pentru a le supune controlului responsabilității publice. Sănătatea publică în sine nu a fost supusă controlului etic, pentru că era de la sine înțeles că termenii săi constituenți sunt clari și univoci. Dar acest fapt este departe de a fi adevărat. Pot fi date numeroase exemple de erori și abuzuri.

Problemele etice aplicate numeroaselor aspecte ale practicilor de sănătate publică pot fi grupate în principiu în cinci direcții (Kottow, 2016):

  1. Conflictul între evaluarea binelui comun (și a cerințelor sale) față de autonomia individuală.
  2. Tendința autorităților publice de a impune politici, bazându-se adesea pe informațiile științifice incomplete sau absente.
  3. Dihotomia (eternă) a naturii / culturii – reconstituită pe măsură ce știința explorează predispozițiile și riscul biologic, în special molecular, corelat cu interes diminuat pentru factorii sociologici, culturali, religioși.
  4. Factorii determinanți socio-economici sunt prezentați și legați de sugestii teoretice de reforme, abilitare, căutarea justiției și echității în sănătate, elaborând-se în același timp politici de sănătate publică, urmărind promovarea sănătății mai ales prin influențarea/anularea stilurilor de viață traditionale – adoptate în timp de societate și în mod liber.
  5. Impactul globalizării și consecințele acesteia asupra abordării drepturilor omului în sănătatea publică.

Sănătatea publică creează probleme, care afectează societatea în ansamblu, comunități specifice sau grupuri. Măsurile de sănătate publică obligatorii pot afecta grav interese și valori individuale. „Zeloții” în acțiunea publică vor susține că binele comun ar trebui să aibă prioritate asupra preferințelor individuale, dar și „dizidenții” (adepții autonomiei personale și a respectării drepturilor omului) au argumente valide, care ar putea supraviețui controlului interogării experților.

Deși se așteaptă ca intervențiile utile să fie în beneficiul majorității membrilor, nu rezultă că indivizi specifici vor fi printre cei favorizați. Este cunoscut „paradoxul prevenției” -„O măsură preventivă care aduce mult beneficiu populației oferă puține beneficii pentru persoane individuale.” (Rose, 1985). Tensiunea dintre indivizi și societate nu este doar o chestiune de cooperare personală conflictuală sau disidență cu nevoile și obiectivele sănătății comune, ci o problemă conceptuală, deoarece pot fi afectate valorile democrației. Recomandările persuasive, manipulatorii și restricțiile legale fac parte și azi din viața politică a multor națiuni, afectând deciziile personale. „Distanța dintre societatea civilă și stat crește, în timp ce separarea dintre viața privată și cea publică dispare.” (Touraine, 1985). Acestea sunt mai mult decât simple dezbateri academice, atât timp cât multe țări, validează strict și obligatoriu politici de sănătate publică. În plus, țările prospere au acordat sprijin politic, economic și de sănătate populațiilor sărace, cerând însă țărilor beneficiare să se alinieze la anumite politici de sănătate publică.

Unul dintre motivele pentru care bioetica trebuie încorporată în sănătatea publică este de a oferi argumente etice raționale, care ar trebui să ajute la clarificarea momentului în care sănătatea publică are justificări în impunerea de politici în contrapondere cu situațiile în care autonomia individuală este invocată în mod rezonabil. Având în vedere numeroase încălcări etice în intervențiile de sănătate publică, nu este deloc surprinzător faptul că apărătorii autonomiei individuale devin suspicioși și vigilenți, conducând la o poziție fermă atunci când apare un conflict între politicile de sănătate publică și preferințele membrilor societății civile.

(va urma)

P.S. Pentru politiceni și nu numai: zelóți (ziloți) s. m. pl. Membri ai unei grupări de farisei riguroși și bigoți, apărători ai teocrației și adversari ai dominației romane. Au fost principalii animatori ai răscoalei din anul 66 d. Hr., care a dus la dărâmarea Ierusalimului în anul 70 d. Hr.

sursa foto: futurelearn.com

Publicat în etică medicală, SARS-CoV-2

Regândirea autonomiei în etica medicală

În etica medicală, autonomia a devenit, fără îndoială, „principiul principal” și a fost consolidat prin instituirea „consimțământului informat”. Acest principiu prezumă că oamenii sunt indivizi autonomi, detașați, care acționează rațional în interesul propriu. În definirea autonomiei (și implicit a consimțământului informat) s-a plecat de la opera lui Immanuel Kant, care a susținut că respectul pentru autonomie decurge din „recunoașterea faptului că toate persoanele au o valoare necondiționată și capacitatea de a-și determina propriul destin moral”. Rațiunea era criteriul care definea autonomia. De-a lungul mai multor decenii, așteptările colective au evoluat, iar autonomia este acum privită, în primul rând, ca independență individuală. În plus, s-a constatat că vulnerabilitatea, interdependența și încrederea se află la baza luării deciziilor etice în domeniul medical. Barry Hoffmaster consideră în continuare că este valabilă presupunerea că ființele umane sunt în primul rând creaturi detașate și raționale. Dar și ființele umane au corpuri și, deoarece au corpuri, sunt vulnerabile. De fapt, vulnerabilitatea este o trăsătură de bază a constituției noastre umane uneori mai puternică decât raționalitatea, deoarece, deși toate ființele umane sunt vulnerabile, nu toate sunt raționale „vulnerabilitatea noastră este cea care creează nevoia de moralitate… vulnerabilitatea marchează limitele individualismului…” (Hoffmaster). În plus, ființa umană este o ființa relațională, experiența sa este definită în principal de conexiunea socială încorporată în relații și dinamica puterii. Fiecare act „autonom” are repercusiuni dincolo de factorul de decizie imediat. De aceea, contexte și practici sociale mai largi pot sprijini sau inhibă alegerea individuală. Relația și interdependența sunt în mod incontestabil elemente cheie ale autonomiei, prin urmare recunoașterea, încorporarea și respectarea acestora trebuie să formeze o bază centrală a furnizării asistenței medicale.

Statele, organizatorii de sănătate, instituțiile de asistență medicală au respectat la nivel operațional principiul autonomiei prin procesul administrativ de obținere a „consimțământului informat” de la un pacient înainte de orice intervenție medicală. Completarea unui formular de consimțământ informat semnat sau a unei discuții documentate este oferită ca o asigurare că orice decizii sau intervenții întreprinse sau respinse sunt înțelese în conformitate cu dorințele pacientului și sunt etic solide.

Cu toate acestea, există numeroase dovezi că protocoalele de „consimțământ informat” au obținut un succes  limitat. Unii cercetători descriu în mod deschis protocoalele de consimțământ informat existente ca ritualuri birocratice al căror scop principal este de a furniza un document juridic defensiv sau o formă de poliță de asigurare împotriva proceselor de malpraxis, acordând o atenție superficială dimensiunilor morale ale îngrijirii. Atunci când motivația de a obține consimțământul devine o chestiune de îndeplinire a unei obligații legale sau de evitarea litigiilor, ciocnirea motivației între cei care solicită consimțământul și cei care îl acordă creează un conflict de interese, care lărgește și mai mult diviziunea etică existentă între pacient, practicant și instituția medicală.

Motivele pentru care procesele de consimțământ informat nu au reușit să promoveze în mod substanțial autonomia pacientului sunt multiple, și anume:

a. Concepțiile moderniste promovate de sănătatea publică prin care autonomia individuală poate fi anulată de interesul colectiv.

b. Diminuarea sau pierderea interesului pentru fiecare pacient și pentru vulnerabilitatea acestuia.

c. Supraspecializarea și minimizarea naturii interdependente a asistenței medicale.

d. Lipsa de comunicare sau comunicare defectoasă. Din cauza lipsei de timp a medicilor și a limbajului tehnic utilizat, a unei atitudini puternic paternaliste și a eludării informării (îndeosebi asupra riscurilor), majoritatea pacienților nu înțeleg în mod adecvat scopul clinic sau ramificațiile personale ale multor intervenții. Adesea, ei nu înțeleg limitele, riscurile sau implicațiile etice potențiale ale intervențiilor consimțite, prin urmare, este discutabilă presupunerea că acordul pacientului echivalează cu o alegere autonomă și informată solidă din punct de vedere etic.

e. Căile instituționale, cum ar fi rutina îngrijirii, cu rezultate predeterminate, așteptate, pot ascunde „alegerea reală”. Uneori, lipsa accesului la opțiuni alternative poate limita dreptul la alegeri. Timpul limitat pentru consultări poate împiedica formarea unor parteneriate de comunicare eficiente între pacient și familie.

f. Tendința juridică puternică a protocoalelor de consimțământ dezvoltate instituțional, poate să fi concentrat prea mult atenția asupra facilitării „obținerii” consimțământului de către practicant, în timp ce s-a acordat o atenție inadecvată sprijinirii înțelegerii depline și integrate a pacientului în „acordarea” consimțământului. Întrebări critice cu privire la cine informează, ce informează și în beneficiul căruia sunt informațiile dezvăluite apar din ce în ce mai des. Într-un cadru de înțelegeri relaționale, contextualizate social și interdependente de autonomie și consimțământ informat, apar probleme practice cu privire la modul de informare (în plus față de „ce” să informăm). Trebuie luată în considerare și întrebarea suplimentară despre cum să traducem informațiile în înțelegere care are un sens pentru persoana care ia decizia.

f. Lipsa de onestitate a pacientului, dar și a medicului etc.

Concentrarea pe aspecte formale și medico-legale poate să conducă la a echivala în mod greșit standardul minim administrativ cu standardul etic superior (de respect și înțelegere), în timp ce barierele de mediu și educaționale (cum ar fi timpul limitat pentru discuție, capacitatea de a înțelege informația) se combină și subminează consimțământul informat.

Într-un studiu amplu al practicilor de consimțământ informat, John M.Coulter a constatat eșecul generalizat de a furniza informații corecte și echilibrate de relevanță pentru pacienți. Această cercetare a concluzionat: „Materialele informative actuale pentru pacienți omit datele relevante, nu oferă o imagine echilibrată a eficacității diferitelor tratamente și ignoră incertitudinile… cea mai comună defecțiune [a materialului educațional] a fost aceea de a oferi o imagine supraoptimistă, subliniind beneficiile și analizând riscurile și efecte secundare”. Lucru valabil și în campania de vaccinare anti-COVID-19.

Se discută (mai ales în contextul actualei pandemii) despre necesitatea regândirii conceptuale a consimțământului informat. Discuția pleacă de la următoarele ipoteze:

• Persoana, care ia decizia și nu comunitatea de care aparține, este arbitrul final al integrității deciziei luate.

• Trebuie să existe un acces real la o varietate de opțiuni.

• O informare, mai ales cu privire la riscuri și într-un limbaj adecvat, este obligatorie.

• Este important în relațiile cu medicii sau cu cei care susțin pacientul (atât din punct de vedere psihologic cât și social), să nu există nicio consecință (cum ar fi abandonul sau alte represalii) pentru o anumită alegere.

În concluzie, înțelegerea decalajului dintre intenția etică și realitatea practică a consimțământului informat necesită revizuirea conceptului. Încadrarea autonomiei într-un mod care ia în considerare în mod deliberat cadrele morale, relațiile și culturile unice ale indivizilor poate oferi o bază mai sustenabilă din punct de vedere etic și mai responsabilă pentru luarea deciziilor în domeniul asistenței medicale.

P.S.1: Pentru „specialiștii” din presă și nu numai: în lucrarea An ethical framework for public health immunisation programs profesorul David Isaacs prezintă șapte principii etice unanim acceptate asociate cu implementarea programelor de imunizare. Printre acestea citez „primitorilor de vaccinuri sau părinților sau îngrijitorilor lor li se vor oferi suficiente informații pentru a respecta autonomia și a lua deciziile informate. Măsurile sau stimulentele pentru a participa la programele de imunizare nu trebuie să fie coercitive. Programele de imunizare a sănătății publice depind de încrederea reciprocă, care poate fi amenințată de circumstanțe precum publicitatea excesivă în mass-media”.

P.S.2: Paul Komesaroff ( medic, cercetător și filosof), profesor la Universitatea Monash din Melbourne, observă, că etica medicală nu este o discuție de expert tehnic, ci mai degrabă, este „ceea ce se întâmplă între fiecare pacient și fiecare medic în fiecare zi”.

sursa foto: smartconsent.es

Publicat în etică medicală, SARS-CoV-2

Relativismul etic și mediul academic

De-a lungul timpului, s-au dat mai multe definiții privind conținutul termenului de etică. Diferite definiții ale eticii susțin că acesta reprezintă un set inalterabil de reguli universale, altele că e ceva relativ în funcție de timp, loc și cultură, altele că e un mod de a gândi despre cum trebuie să acționeze cineva într-o situație controversată (când e greu să alegi ce este bine și drept pentru persoanele implicate), cu alte cuvinte o serie de principii, care definesc un comportament adecvat și modalități de transformare a acestora în acțiuni.

Una dintre definiții susține ideea relativismului eticii, relativism care este problematic din cel puțin trei motive. Primul ar fi acela că unele forme de relativism sunt auto-distructive, cum ar fi relativismul adevărului (“nu există propoziții absolut adevărate” – enunț care aplicat chiar asupra lui ridică probleme) sau relativismul cultural (reguli care sunt valabile numai în unele culturi și religii). Al doilea motiv este acela că majoritatea formelor de relartivism etic demonstrează mai mult decât era însuși intenția susținătorilor săi. În cele din urmă, un alt motiv ar fi acela că este dificil să fie fixat contextul în care normele nu sunt relative. De aceea Søren Holm propune ca definiție a eticii: considerații asupra modului în care trebuie să acționeze cineva în lumea reală.

În lumea reală, din dorința de a impune o metodă obiectivă de evaluare a performanței academice s-a apelat la criterii între care numărul de articole și numărul de citări a acestor articole. Au apărut baze de date, care cotează/indexează publicații, conferințe, articole, autori (Scopus sau ISI cu al său Web of Science) și s-a dezvoltat un nou domeniu – scientometria. În funcție de aceste evaluări, o persoană putea să obțină un loc de muncă, o promovare academică, accesarea unei finanțări în cercetare, o recompensă, – într-un cuvânt, recunoașterea valorii profesionale. Orice alte criterii (performanțe pedagogice, publicarea unei cărți, spirit antreprenorial etc.) nu au mai avut valoare, deoarece nu puteau fi evaluate scientometric. Acest lucru a determinat o serie de acțiuni, care sunt discutabile din punct de vedere etic.

  1. Autorii sunt stabiliți în funcție de relațiile de prietenie sau de autoritate cu autorul principal și nu corespunzător contribuției la cercetare. Nu mai este o raritate să vezi autori, care publică în domenii în care nu au nici competență, nici experiență, nici expertiză. O parte importantă dintre revistele științifice nu limitează numărul de autori și, în acest mod, un articol de 3 pagini are 10-12 autori. Deși revistele științifice specifică în mod expres că trebuie dovedită contribuția științifică a fiecărui autor în parte, nimeni nu verifică acest lucru. În acest mod, un autor își crește numărul de articole publicate.
  2. Citările încrucișate. În decursul timpului, se realizează un grup, care citează anumite lucrări ale unui coleg (chiar dacă nu au legătură cu articolul în cauză) pe principiul reciprocității. În acest mod simplu, “suveica” face ca numărul de citări să crească în progresie aritmetică și implicit indicii scientrometrici.
  3. Referințe fantomă. Pentru a crește credibilitatea unui articol științific se apelează la citarea unor articole inexistente sau care nu au legătura cu tema cercetării. Anne-Wil Harzing, în 2017, descrie în Harzing.com (The mystery of the phantom reference: a detective story) un astfel de caz. Un articol inexistent scris de autori inexistenți și publicat într-o revistă inexistentă a fost citat de peste 1100 de ori (dintre care 400 în Web of Science și 20 în reviste de top): The Art of writing a scientific article J van der Geer, JAJ Hanraads, RA Lupton J Sci Commun, 2000. De fapt, articolul respectiv nu era decât un exemplu de citare pentru potențiali autori, care ar fi dorit să publice într-una dintre revistele Elsevier. Asta arată că peste 1100 de autori au citat articolul fără să-l citească, iar cei care au verificat nu au observat această „eroare”.

Cum de sunt posibile aceste lucruri?

În primul rând, din cauza absenței sau slabului control al calității lucrărilor. Orbiți de scientometrie, referenții sau autoritățile academice cad în formalism și nu mai acordă nicio atenție conținutului. În mod tacit, acceptă astfel de comportamente. Apoi, modul superficial în care se evaluează și se acreditează manifestările științifice. Majoritatea lucrărilor de acest gen apar în volumele unor astfel de manifestări indexate/cotate ISI sau Scopus. Și nu în ultimul rând, interese financiare. Se solicită frecvent taxe substanțiale pentru publicarea lucrării în majoritatea revistelor sau în volumul conferințelor. Atunci motivația principală ar putea fi nu să producă lucrări de înaltă calitate, cât să satisfacă interesele economice. De exemplu, Nature (și toată familia sa de reviste) vor solicita în 2021 o taxă de publicare de 9.500 de euro – zic ei, pentru a face accesul liber al cititorilor.

În concluzie, trebuie mare atenție înainte de a lua în considerare niveluri neobișnuit de mari de citare. Să lăsam pe cineva cu cunoștințe bibliometrice, dar și cu expertiză în domeniul analizat, să o facă. Altfel, deschidem calea relativismului etic în mediul academic.

P.S.1. Søren Holm este licențiat în medicină și în filosofie și studii religioase la Universitatea din Copenhaga. Are un master în etică și drept în domeniul sănătății publice la Universitatea din Manchester și o diplomă în economie a sănătății de la Institutul spitalesc danez. Deține două doctorate. A fost Președintele Societății Europene pentru Filosofia Medicinii și Îngrijirii Sănătății și Președinte al Asociației Internaționale de Bioetică. A fost redactor al Journal of Medical Ethics 2004-2011 și este, din 2011, editor al revistei Clinical Ethics.

Anne-Wil Harzing este professor de management internațional la Universitatea din Londra.

P.S.2. Atitudinea Suediei, în combaterea pandemiei, a fost criticată (pe bună dreptate) de ziariștii români (calificați la locul de muncă în specialiști în pandemie), dar și de Regele Carl XVI Gustaf al Suediei. În timp ce majoritatea statelor au luat măsuri ferme, dure și eficiente, Suedia nu a luat nicio măsură. Nu au recomandat nici măcar “sfânta mască”. Rezultatele se văd exprimate în mortalitatea la milionul de locuitori: Suedia – 721, Franța – 927, UK – 990, Italia – 1139, Spania – 1046, Germania – 319, Belgia – 1604, România – 751 etc. Sărmana Suedie e de compatimit (sursa woldometers, 21 decembrie 2020).

P.S.3. De sărbători, ascultați cu sfințenie și evlavie sfaturile profesorului Streinu-Cercel “Sfatul meu e să stea fiecare la casa lui, să se viziteze virtual, pe Skype, pe Zoom, pe Facebook, dar să nu fie împreună. Dacă sunt totuși împreună am un sfat: la masă să nu mănânce împreună, să mănânce pe rând. Iar dacă totuși se așează la masă împreună, să țină o mască în dreptul nasului și doar gura să fie eliberată. E o măsură suplimentară, pentru că noi nu știm dacă persoana din fața noastră este sau nu infectată, dacă este sau nu în perioada de incubație, chiar dacă și-a făcut un test rapid și a ieșit negativ”. Deci, nu cumva să fiți împreună (fizic). Să fiți singuri, pentru că singuratatea e recomandabilă pentru sănătate.

sursa foto: timeshighereducation.com